Консультации

ТЕЛЕФОН ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ: +7-(915)-0000-33-8





АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

В 2006 году комиссией по изучению нейрогенной боли «Международной Ассоциации по изучению боли» (IASP – International Association Study of Pain), был разработан протокол по диагностике и лечению нейрогенной боли. Соблюдение пунктов данного протокола помогает вовремя диагностировать нейрогенную боль, эффективно лечить ее консервативно, в случае недостаточного эффекта от консервативной терапии вовремя переходить к следующему этапу лечения.
Данный протокол также учитывает эффективность одних методов лечения и доказанную бесполезность других, избавляя нас от неверных решений, а наших пациентов от потери времени, рациональное использование которого, позволило бы вовремя предотвратить распространение нейрональной гиперактивности, а значит предотвратить развитие инкурабельных форм болевого синдрома. Мы не будем подробно останавливаться на всех пунктах данного алгоритма, ограничимся лишь их перечислением, описанием алгоритма в целом и более подробно остановимся на современном состоянии функциональной нейрохирургии и возможностях ее в лечении нейрогенных болевых синдромов.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
А. Как и при любом другом заболевании, лечебные мероприятия при нейрогенной боли начинаются с консервативных мероприятий. В свою очередь они могут условно подразделяться на медикаментозное и немедикаментозное (в том числе нетрадиционное) лечение. Именно условно, поскольку, чаще всего, лечение нейрогенной боли требует комплексного мультидисциплинарного подхода. Основными составляющими такого подхода являются: 1. Медикаменты, направленные на подавление нейрональной гиперактивности и увеличение активности нашей противоболевой, т. н. «антиноцицептивной системы». К ним относятся в основном три группы препаратов: местные анестетики, антиконвульсанты (нейронтин, карбамазепин, прегабалин и др.) и антидепрессанты. Также применяются дополнительные т. н. адьювантные и симптоматические средства. К ним относятся блокаторы Ca 2+ ионных каналов, противоспастические средства и другие. Стоит также отметить, что в лечении некоторых форм нейрогенной боли, например, после повреждения спинного мозга, наиболее эффективными являются производные канабиноидов (основное действующее вещество экстракта конопли). К сожалению, у нас в стране таблетированные формы этих препаратов пока недоступны. 2. Раннее начало реабилитационных мероприятий (ЛФК, различные виды массажа, плавание и т.п.) 3. Физиотерапия и акупунктура. В связи с огромным количеством вариаций от традиционных до нетрадиционных вариантов мы не перечисляем их. Нельзя упускать из виду широко распространенное в настоящее время увлечение восточными методами акупунктуры, иглорефлексотерапии и др. Особое место среди всех физиотерапевтических методов воздействия занимает чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Мы вернемся к нему и остановимся здесь более подробно при рассмотрении методов нейромодуляции. 4. Психотерапевтические методы воздействия. К сожалению, применение данного пункта недооценивается многими специалистами. Между тем, при некоторых формах болевых синдромов пациентам просто невозможно помочь без адекватного психотерапевтического воздействия. С другой стороны необходимо отметить, практически отсутствие современной школы психотерапии у нас в стране. Чтобы найти необходимого специалиста, который в равной мере обладает знаниями традиционной психиатрии и возможностями суггестивного воздействия и при этом не является, простите за выражение, шарлатаном, необходимо потратить немало усилий и времени потраченного в Интернете и еще не факт, что Вы его найдете. 5. Также к консервативному лечению можно отнести и блокады, несмотря на формальное их отношение к интервенционному лечению. Необходимо подчеркнуть, что действие блокад не является временным. Безусловно, время анальгезии или уменьшения боли зависит от качества произведенной блокады и продолжительности действия анестетика. Однако основной целью блокады является не временное уменьшение боли, а разрыв той самой патологической цепочки, которая поддерживает боль и делает ее более резистентной. Поэтому эффективная блокада (после которой возникает выраженное онемение в проекции боли), произведенная несколько раз через равные промежутки времени, может обладать лечебным эффектом.
ВНИМАНИЕ! ВСЕ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ УПУЩЕННЫЕ ИЗ ВИДУ ИХ РАЗНОВИДНОСТИ МОГУТ ПРИМЕНЯТЬСЯ В ТЕЧЕНИЕ 3 – 6 МЕСЯЦЕВ.
Последующее увеличение продолжительности консервативного лечения нейрогенной боли при отсутствии существенного эффекта, удовлетворенности пациента и улучшения качества жизни его, является не просто потерей времени, а фактором, способствующим прогрессу заболевания. Это приводит к развитию резистентных форм болевых синдромов и глубокой инвалидизации пациентов. Уважаемые коллеги – неврологи, терапевты, реабилитологи, а также специалисты по нетрадиционной медицине!
ВНИМАНИЕ! Если в течение 3-6 месяцев у пациента с болевым синдромом нет положительной динамики, согласно современному алгоритму комплексного лечения хронических болевых синдромов, второй обязательной ступенью является тестовая электростимуляция (ЭС). Обратитесь за консультацией к функциональному нейрохирургу или проведите тестовую ЭС сами, может быть с помощью анестезиолога, имеющего опыт проведения данной манипуляции. Помните не только о юридической, но и о моральной ответственности перед своими пациентами за каждый просроченный день и увеличение периода задержки!
ПЕРИОД ЗАДЕРЖКИ – это период времени (в днях) после 6 месяцев безуспешного консервативного лечения нейропатических болевых синдромов. Б. При неэффективности консервативного лечения в течение указанного периода времени, на втором этапе, согласно алгоритму лечения нейрогенных болевых синдромов применяются минимально инвазивные методы хирургической нейромодуляции, в частности электронейростимуляция. Прежде чем перейти непосредственно к хирургическим методам хронической электростимуляции рассмотрим всем хорошо известный метод чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС). Применяется он еще на этапе консервативной терапии. Сущность его заключается в том, что при раздражении кожных покровов низкоинтенсивным током определенной частоты блокируется проведение болевых импульсов от периферии к центру. Как известно, любое ощущение (в том числе и боль) в любом участке нашего тела или внутренних органов формируется в головном мозге. Мы бы никак не смогли отличить укол от жжения или боль от прикосновения, если бы эти импульсы не проходили от мелких окончаний наших периферических нервов через спинной мозг к головному. В спинном мозге существуют так называемые «ворота», которые пропускают эти импульсы через себя (от нерва к головному мозгу). Эти «ворота» устроены так, что не могут в равной степени пропускать импульсы разной модальности, например, одновременно боль и ощущение вибрации. Пропускают они те импульсы, интенсивность которых на момент проведения более выражена. Теперь становится понятным, что при проведении чувства вибрации, возникающего от ЧЭНС, проведение боли резко замедляется, и вместо боли мы ощущаем на том же месте приятную вибрацию. Однако этот достаточно простой механизм действия, конечно, не объясняет полностью обезболивающего эффекта ЧЭНС. Если бы анальгетический эффект ЧЭНС был обусловлен только «воротным» механизмом, то практически сразу после прекращения воздействия электрического тока (т.е. после выключения аппарата-стимулятора), боль возобновилась бы. Однако этого не происходит. Пациент в течение еще некоторого времени продолжает чувствовать облегчение. Происходит это благодаря выработке в нашем организме (в ответ на электростимуляцию нервных волокон) особых веществ, наших внутренних анальгетиков, часть из которых относится к классу опиоидов, а другая часть к классу так называемых, нейромедиаторов, т.е. веществ, которые способствуют и/или тормозят проведение импульса по нервной системе. Среди них большое значение в настоящее время придается ГАМК (гаммааминомасляной кислоте) и ее производным. Именно выработка одних химических веществ и торможение образования других способствует продолжительному эффекту обезболивания в ответ на электростимуляцию нервных волокон. Точные механизмы циркуляции нейромедиаторов и изменения, которые возникают в ответ на внешние и внутренние воздействия на нервную систему до сих пор неизвестны. Наконец, одним из основных механизмов действия электростимуляции нервных волокон является активизация нисходящих (из центров головного мозга) влияний нашей внутренней противоболевой (антиноцицептивной системы). Как именно это происходит достоверно пока неизвестно. Однако фактом является активизация кровообращения в структурах головного мозга (выявленная с помощью функциональной МРТ*), участвующих в этой противоболевой системе, в ответ на ЧЭНС. Теперь мы знаем основные механизмы обезболивающего действия электрических импульсов на нервную систему: 1. Блокирование болевых импульсов на уровне «ворот спинного мозга» 2. Выработка опиоидов и нейромедиаторов, направленных на продолжительное обезболивающее действие 3. Активизация нашей противоболевой системы. Необходимо также добавить еще один немаловажный эффект нейростимуляции – сосудорасширяющий. Данное явление играет особую роль при болях, возникающих вследствие спазма сосудов. К ним относятся и некоторые формы мигрени, и ангиоспастические состояния конечностей, типа синдрома Рейно или болезни Бюргера, и хорошо знакомая всем стенокардия. Это очень важно, поскольку в таких случаях устраняется не только боль, а непосредственная причина ее вызвавшая – спазм сосудов. Также важен сосудорасширяющий эффект электростимуляции при облитерации (перекрытии) просвета сосудов, например, атеросклеротическими бляшками. В некоторых случаях (например, из-за распространенности поражения) их невозможно удалить, а в некоторых случаях размеры бляшек настолько малы, что операция по прямому их удалению не показана. Именно в таких случаях электростимуляция, расширяя сосуды, может частично восстановить кровоток по пораженным сосудам, устраняя или уменьшая боль и страдания больных. Таким образом, в случаях, когда боль не проходит от лекарств, или дозы этих лекарств приходится повышать, или когда возникают побочные эффекты, наконец, вместо каких-либо медикаментов мы можем просто приложить электрод обычного нейростимулятора для ЧЭНС на болевые точки и обезболить себя на несколько часов, а при необходимости повторить эту процедуру. В отличие от лекарств, ЧЭНС не имеет побочных действий и противопоказано только при онкологических заболеваниях и активном воспалении кожи в области приложения электрода аппарата. Поэтому ее можно применять многократно, не опасаясь за последствия. Не будем забывать, что ЧЭНС, равно как и все вышеперечисленные методы, относится к консервативной терапии.
ВТОРЫМ ЭТАПОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ЯВЛЯЕТСЯ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ УСТРОЙСТВ. НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 3-6 МЕСЯЦЕВ (ПРИ ОТСТУТСВИИ ПАТОЛОГИИ, ТРЕБУЮЩЕЙ ПРЯМОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА) У ПСИХИЧЕСКИ ЗДОРОВОГО ПАЦИЕНТА ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ К РАССМОТРЕНИЮ ВОЗМОЖНОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ СИСТЕМ. ….. ПОДРОБНО О НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ: ЧТО ТАКОЕ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ? КОГДА И КАК ОНА МОЖЕТ ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ? КОМУ ПОДХОДИТ ЭТОТ МЕТОД, А КОМУ НЕТ? ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ , ОБОРУДОВАНИЕ И МНОГОЕ ДРУГОЕ – СМ. РАЗДЕЛ БИБЛИОТЕКА книга «ЧТО ДЕЛАТЬ С ТРУДНОЙ БОЛЬЮ? ДЛЯ ШИРОКОГО КРУГА ЧИТАТЕЛЕЙ».
Cпециалист по продвижению сайтов TOP3.SU