Консультации

ТЕЛЕФОН ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ: +7-(915)-0000-33-8





БОЛЬ ПОСЛЕ ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТИ

Термин «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС) объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства, которые ранее описывались под названием «рефлекторная симпатическая дистрофия» и «каузалгия», подразумевающие боль после травмы руки или ноги. Хроническая боль конечности, руки или ноги, после травмы — это одно из направлений, изучением и лечением которого занимается алгология.

КРБС I типа, ранее описываемый как «рефлекторная симпатическая дистрофия», обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации (наложение лонгеты, гипса, ушиб, травма мягких тканей конечности и др.), не ограниченного повреждением одного периферического нерва и последствиями явно не соответствующими величине этого воздействия. Провоцирующее повреждение конечности может быть как легким, так и тяжелым и, в некоторых случаях, может произойти без всякой причины. Несмотря на то, что систематизированные эпидемиологические исследования не прово­дились, известно, что КРБС I типа развивается крайне редко даже после тяжелых травм.

КРБС II типа диагностируется при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей, которое часто сопровождается явлениями каузалгии. Классический вариант – огнестрельное ранение, вызывающее натяжение, но не разрыв пери­ферического нерва. Исследования, проведенные у ветеранов войны, показывают, что при таких повреждениях каузалгия развивается в 1-5% случаев. Вероятность каузалгии зависит от локализации повреждения: в 90% случаев они развиваются после проксимальных ранений конечности (выше колена или локтя) и чаще всего вызваны повреждением седалищного нерва (40%), срединного нерва (35%), меди­ального ствола плечевого сплетения (12%) и других нервов (13%). Причины такой закономерности неизвестны.

Клинические проявления

Основные клинические признаки КРБС различаются по стадиям заболевания.

Стадия I (острая) может продолжаться до 3 месяцев. Основным признаком является боль конечности – жгучая, ноющая, иногда леденящая, глубокая и пульсирующая. К боли присоединяется отек и тугоподвижность ноги или руки (см. рис. 1). Движения могут нарушаться не только из-за боли, но и вследствие развития пареза, т. е. снижения силы мышц конечностей. При этом парез может быть умеренно выражен, усиливается после введения таких препаратов как норадреналин и уменьшается в ответ на введение симпатолитических средств, может отмечаться мелкоамплитудный постуральный тремор пораженной конечности.

Рис.1 Стадия I КРБС. Видно покраснение и отек пораженной стопы.

 Сталия II (дистрофическая) продолжается до 12 месяцев (иногда – дольше). Дистрофические изменения и отек ведут к огрублению кожи. Ее покраснение постепенно сменяется бледностью или посинением, нарастает сухость кожи, подкожная жировая клетчатка атрофируется (см. рис. 2). Усиливается тугоподвижность суставов. При рентгенографии и сцинтиграфии кистей или стоп выявляется пятнистый мелкоочаговое снижение плотности костей (так называемый остеопороз Зудека).

Рис.2. Стадия II КРБС. Видны бледность, сухость, кожных покровов на пораженной стопе.

 Стадия III (атрофическая) начинается после одного года. Боль в этой стадии носит постоянный и интенсивный характер, усиливается при малейшем движении поврежденной конечности, отечность спадает, но околосуставные уплотнения остаются. Конечность деформируется за счет атрофии мышц и контрактур.

Рис. 3. Стадия III КРБС.

 Во второй и особенно в третьей стадии заболевания наблюдаются изменения личности в виде тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств: страх, тревога, гнев, страдание, депрессия, снижение силы воли.

Рис. 4. Психические изменения при КРБС.

Любопытно, что комплексный регионарный болевой синдром нашел свое место и в творчестве некоторые известные личности, в частности на картине великого русского художника Василия Сурикова «Человек с больной рукой».

 

Рис. 5. В. Суриков. «Человек с больной рукой»

Диагностика

Диагноз «боль после травмы конечности» ставится на основе клинических проявлений, так как не существует специфических методов инструментальной диагностики. В 1996 г. предложен алгоритм диагностики КРБС (P. Wilson, Ph. Low и соавт.). Этот алгоритм основан на субъективных и объективных клинических признаках и истории развития заболевания.

Боль:

Диагноз «боль после травмы руки или ноги» не может быть поставлен при отсутствии боли. Это, прежде всего, болевой синдром! Характеристика боли может быть различной. Боль часто описывается, как жгучая и может быть спонтанной и индуцированной в рамках гипералгезии или аллодинии. Спонтанная и индуцированная боль могут существовать одновременно.

Анамнез:

  • развивается после повреждающего воздействия или иммобилизации;
  • поражается одна конечность;
  • симптомы развиваются обычно в пределах одного месяца.

Жалобы:

  • боль (спонтанная или индуцированная) жгучая, глубокая, ноющая;
  • характерны гипералгезия (т.е. повышенная чувствительность к болевому раздражению) или аллодиния (восприятие не болевого раздражения, например, прикосновения руки или одежды, как болевого);
  • сопутствующие симптомы: отек, изменения температуры, окраски и потоотделения на пораженной конечности; трофические изменения ногтей, волос, кожи.

Клинические признаки:

односторонние гипералгезия или аллодиния, отек, вазомоторные изменения, судомоторные изменения, трофические изменения, нарушения моторной функции (могут включать дистонию и тремор).

Критерии, сочетание которых позволяет поставить диагноз КРБС I

1. История заболевания:

  • + аллодиния, гипералгезия или гиперестезия;
  • + два других клинических признака, приведенных выше

(Если имеется идентифицированное поражение нерва, то это КРБС II)

2. Характеристика спонтанной боли, (возможен любой из вариантов):

  • симпатически обусловленная боль (СОБ)
  • симпатически независимая боль (СНБ)
  • комбинация СОБ+СНБ.

3. Критерии диагностики симпатической дисфункции:

  • неинвазивные тесты поверхностная температурная асимметрия > 1°С, судомоторная асимметрия в покое или вызванная,
  • инвазивные тесты блокада симпатического ганглия, системное введение a-адреноблокаторов, плацебоконтролируемое.

 

Методы инструментальной диагностики

Методы инструментальной диагностики подразделяются на условно-специфические, неинвазивные и инвазивные тесты, которые позволяют доказать участие симпатической нервной системы в развитии болевого синдрома и судомоторных изменений, и неспецифические. Неспецифические тесты, как следует из определения, позволяют обнаружить определенные изменения, развивающиеся при КРБС, но эти изменения имеют более широкое патофизиологическое значение и не являются специфичными для данного синдрома.

Условно-специфические тесты

Симпатическая блокада.

Купирование боли после проведения симпатической блокады является критерием симпатически обусловленной боли.

Исследование температуры кожи

Изменения температуры кожи обусловлены особенностями регионарного кровотока, который связан с симпатической активностью. Разница кожной температуры более 1ーС на симметричных участках между пораженной и здоровой конечностью свидетельствует о симпатической дисфункции (гипер- или гипоактивность). Исследование нужно проводить в помещении с комнатной температурой (200С), в спокойном положении пациента и после его акклиматизации; измерение должно проводиться неконтактной термометрией или термографией. Оценивается результат нескольких повторных измерений.

Исследование судомоторной активности

  • · Исследование потоотделения в покое и количественный тест вызванного судомоторного аксон-рефлекса (QSART)
  • · Метод позволяет измерить количественные показатели функции потоотделения. Исследуется спонтанное, нормальное потоотделение и судомоторная активность, вызванная ионофорезом ацетилхолина.
  • · Спонтанное потоотделение измеряется на гипотенаре, предплечье, голени и стопе, средние показатели потоотделения составляют 0,54 (0,20 – 1,02), 0,09 (0,04 – 0,15), 0,11 (0,06 – 0,56) и 0,14 (0,03 – 0,56) мл/см2 соответственно. Разница считается значимой, когда асимметрия достигает 40%.
  • · Ионофорез 10% ацетилхолина вызывает соматосимпатический ответ, связанный со стимуляцией соматических афферентов и симпатических эфферентов (QSART). Соматосимпатический ответ не регистрируется у здоровых людей. В среднем у 75% пациентов с симпатически поддерживаемыми болями этот ответ может регистрироваться. Соматосимпатический ответ имеет латенцию около 0,1–0,2 мин и хорошо отличим от ответа на стимуляцию посганглионарного аксона, латентный период которого превышает 0,5 мин (Ph. Low и соавт., 1983; Ph. Low, 1993). Ответ с ультракоротким латентным периодом (0,2 мин) связан с аксон-рефлексом и является признаком симпатической дисфункции.

Метод вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП)

Метод основан на регистрации кожно-гальванической реакции в ответ на электрическую стимуляцию. Результирующая 4-х усредненных ответов описывается, как вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП). Оцениваются латентные периоды (ЛП) и амплитуда ВКСП. При КРБС отмечается увеличение ЛП и снижение амплитуды компонентов на пораженной конечности по сравнению со здоровой.

Неспецифические тесты

Рентгенография костей

Проведение рентгенографии костей позволяет выявить очаги мелкого пятнистого остеопороза (атрофия Зудека), которые отличаются от остеопороза, вызванного иммобилизацией конечности, более выраженным характером и более коротким периодом развития. С прогрессированием болезни остеопороз становится более диффузным.

Трехфазная сцинтиграфия костей

Радиоизотопная сцинтиграфия с использованием 90Тс позволяет увидеть увеличение кровотока в пораженной конечности (Kozin и соавт., 1976), однако последние исследования показали, что эти изменения неспецифичны только для КРБС, и этот метод диагностики требует пересмотра (Wilson и соавт., 1996).

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

Исследование ССВП позволяет выявить недостаточность афферентации в быстропроводящей ноцицептивной системе, связанную с поражением периферического нерва, и развивающуюся в связи с этим сенситизацию медленнопроводящей системы, а также медиобазальных лимбических структур головного мозга (Н. Н. Яхно, А. В. Новиков, 1998), но эти изменения ССВП носят неспецифический характер.

Лечение

После установления диагноза КРБС первоочередным мероприятием является процедура блокирования симпатической иннервации пораженной области. Прекращение боли в этом случае имеет два значения: диагностическое (подтверждается наличие симпатически поддерживаемой боли) и терапевтическое.

Основной метод – невральные блокады. При болях в голове и верхней кгонечности местный анестетик обычно вводят в область шейных симпатических узлов. При болях в нижней конечности – в область поясничных симпатических узлов.

Возможно также внутривенное введение препаратов, истощающих содержание адренергических медиторов в нервных окончаниях (гуанетидин, бретилий) с параллельным блокированием венозного оттока от конечности (путем компрессии). Можно ввести внутривенно α-адреноблокатор фентоламин, но чаще этот метод используется в диагностических целях и известен как фентоламиновый тест.

В случае положительного ответа пациента на симпатическую блокаду и подтверждения диагноза симпатически поддерживаемой боли рекомендуется тактика лечения, предусматривающая повторное или непрерывное прерывание потока симпатических импульсов.

Системное лечение в случае подозрения или подтверждения диагноз симпатически поддерживаемой боли заключается в повторных внутривенных инфузиях фентоламина.

Физиотерапия направлена на восстановление функции в поврежденной конечности.

В случае неподтверждения диагноза симпатически поддерживаемой боли используется схема лечения, общепринятая для нейрогенных болевых синдромов – комплексная конервативная терапия, которая подразумевает применение антидепрессантов (амитриптилин, анафранил) и антиконвульсантов (габапентин, торговые названия – нейронтин, конвалис; )

Что касается альтернативных методов лечения, то особо среди них стоит отметить метод электростимуляции задних столбов спинного мозга (Spinal Cord Stimulation – SCS). Сама методика подробно описана в разделе о нейромодуляции. Эффективность SCS неоднократно была показана в систематизированных испытаниях (в т.ч. РКИ II класса, Kemler и др., 2000).

На рисунке 6 приведена диаграмма, которая наглядно демонстрирует эффективность стимуляции спинного мозга в лечении комплексного регионарного болевого синдрома.

 

Рис. 6. Сравнительная диаграмма результатов лечения КРБС в комплексе с SCS и без нее.

 Однако следует заметить, что, также как и в лечении других болевых синдромов, стимуляция спинного мозга в лечении КРБС не является методом отчаяния, «крайней мерой». Нейростимуляцию следует рассматривать как метод лечения, дополняющий основную терапию.

Наше отделение имеет более чем 10-летний опыт в применении систем нейростимуляции. За подробной консультацией можно обратиться к Исагуляну Эмилю Давидовичу, ведущему специалисту, опытному нейрохирургу и алгологу.

Cпециалист по продвижению сайтов TOP3.SU