Консультации

ТЕЛЕФОН ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ: +7-(915)-0000-33-8





ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ

Одним из распространенных видов хронической головной боли является мигрень. Нейромодуляция стала новым эффективным методом в борьбе с головной болью вообще и мигренью в частности.

Определение

Мигрень – пароксизмальная рецидивирующая головная боль пульсирующего характера. Обычно она бывает односторонней, что и определяет ее первоначальное название гемикрания (этот термин предложил Гален во II веке до н. э., позднее он трансформировался во французское слово “migraine”). Сторона боли может меняться. Она также может быть двусторонней,  но в этом случае, чаще всего, возникает с какой – либо одной стороны и затем распространяется на другую. Обычно боль возникает в одной из глазнично-лобно-височных областей. У детей головная боль чаще двусторонняя и локализуется в лобной области.

Эпидемиология

Мигрень стоит на втором месте по распространенности среди населения после головной бои напряжения.

Табл.1.  Распространенность мигрени в различных странах Мира.

Страны

Распространенность мигрени

Россия 10-12%
Франция 5-12%
Дания 10%
Германия 11%
Италия 12%
Тайвань 9,1%
Великобритания 7%
США 9-12%


 

Рис.1. Заболеваемость мигренью в зависимости от пола и возраста (по Lipton RB, Stewart WF, Neurology, 1993).

 

Основные проявления мигрени

Основное проявление мигрени – это приступы пульсирующей головной боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, а также повышенной чувствительностью к свету и звуку (соответственно – фото- и фонофобия). Лечение мигрени должно учитывать, что особенностью приступов является то, что они часто меняются во времени. Обычно приступы имеют тенденцию возникать утром или вечером, но могут произойти в любое время. Чаще всего они длятся от 4 до 72 часов.

Рис.5. Клиническая картина мигрени (по “Fundamentals of Neurology”, Mark Mumenthaler, M.D., Heinrich Mattle, M.D.).

 

Типичный приступ состоит продромальной фазы, переходящей в ауру, за которой следует собственно фаза головной боли, а затем – фаза разрешения.

 

 

 

Рис.2. Клинические проявления мигрени. а – основные фазы и характерный вид пациента во время приступа; б – характер течения за несколько дней/недель (по “Color Atlas of Neurology”, Reinhard Rohkamm, M.D.).

Продромальная фаза. Включает в себя симптомы-предвестники головной боли, продолжающиеся от нескольких часов до 2 дней. Чаще всего пациенты жалуются на обострение обоняния, чувствительности к шуму, раздражительность, напряженность, сонливость, усталость, дефицит внимания, депрессию и полиурию (учащенное мочеиспускание). У детей основные жалобы – боль в животе и головокружения.

Аура – это совокупность очаговых неврологических симптомов (т. е. симптомов, указывающих на вероятное очаговое поражение нервной системы), которые могут предшествовать или сопровождать приступ головной боли. Аура развивается в течение 5-20 мин и обычно длится менее 1 часа, но может продолжаться до 1 недели (пролонгированная аура).  У некоторых пациентов аура затем не переходит в головную боль (т.е. является эквивалентом мигрени). В большинстве случаев во время ауры отмечаются расстройства зрения, хотя также могут развиваться двигательные нарушения и расстройства чувствительности. При лечении мигрени принято выделять позитивные и негативные симптомы ауры. Для классической зрительной ауры характерны вспышки света или зигзагообразные линии (позитивные признаки) (см. рис. 3), или выпадение участков полей зрения (скотомы, негативны признаки). Сенсорная аура представляет собой сочетание позитивных (покалываение) и негативных (онемение) симптомов. Эти признаки иногда возникают на одной стороне лица или в руке и распространяются на всю половину тела. В некоторых случаях может развиться гемипарез (снижение силы в руке и ноге с одной стороны). В случае поражения доминантного полушария могут развится нарушения речи.

Аура проявляется не у всех больных. В зависимости от того, предшествует ли аура головной боли или нет, мигрень принято делить на простую мигрень (или мигрень без ауры) и на классическую мигрень (мигрень с аурой).

 

Рис. 3. Вспышки – наиболее частое проявление зрительной ауры (по “Fundamentals of Neurology”, Mark Mumenthaler, M.D., Heinrich Mattle, M.D.)

Фаза головной боли характеризуется сочетанием боли и специфических симптомов. Головная боль при мигрени имеет четыре характерных признака, и большинство больных, страдающих мигренью, отмечают по меньшей два из них. Обычно головная боль:

  • односторонняя (вначале может быть двусторонней или может начинаться на одной стороне с последующей генерализацией);
  • пульсирующая (в 85% случаев, но этот признак не является специфичным для мигрени);
  • умеренная или сильная;
  • нарастает при обычной физической нагрузке (например, подъеме по лестнице, движениях головой).

Головная боль при мигрени должна вызывать другие симптомы. В 75% случаев лечение мигрени сталкивается с появлением тошноты, и почти у одной трети больных отмечается рвота. Часто развивается сенсорное раздражение в форме фотофобии, фонофобии и осмофобии. Среди других симптомов мигрени нужно отметить анорексию или резко повышенный голод, ухудшение зрения, заложенность носа, спазмы в животе, полиурию и бледность. Несмотря на снижение внимания, значительные нарушения памяти описываются редко.

Фаза разрешения начинается по мере угасания головной боли. Вслед за головной болью возникает раздражительность, апатия, усталость или разбитость. Часто наблюдаются остаточные боли при дотрагивании до тех участков головы, в которых отмечалась спонтанная боль. Некоторые больные после приступа ощущают необычное оживление или эйфорию.

Патогенез

Механизм развития головной боли, а также других симптосов мигрени и ауры сложен и до конца еще не изучен. На протяжении истории изучения мигрени формировались разные теории патогенеза этого заболевания. Наиболее распространенной на сегодняшний день концепцией является нисходящая корковая депрессия, развивающаяся в следствие спазма сосудов. Именно с этим явлением связывают возникновение ауры. Вслед за спазмом сосудов происходит высвобождение веществ (серотонина, оксида азота NO, нейропептидов), вызывающих дилатацию (т.е. расширение сосудов) и пропотевание плазмы через стенку сосудов, что в свою очередь приводит к раздражению болевых рецепторов, расположенных в стенке сосудов и возникновению болевого приступа. Также большое значение в патогенезе мигрени придается так называемой тригеминоваскулярной системе, которая включает в себя волокна тройничного нерва, иннервирующие саму твердую мозговую оболочку и стенки её сосудов. Схематично участие тригеминоваскулярной системы в патогенезе мигрени представлено на рис. 4.

 

 

Рис.4. Тригеминоваскулярная система и ее рольв патогенезе мигрени. Схема. (по “Color Atlas of Neurology”, Reinhard Rohkamm, M.D.).

 

Мигрень лечение.

Так же как и для головной боли напряжения (см. соответствующий раздел). Лечение мигрени можно разделить на немедикаментозное и медикаментозное. Медикаментозное лечение в свою очередь делят на профилактическое (превентивное) лечение, направленное на снижение частоты развития приступов, а также острую (абортивную) терапию, направленную на купирование приступов или снижение их интенсивности.

Немедикаментозное лечение

К немедикаментозным методам лечения относятся: рекомендации по избеганию триггерных факторов, изменение диеты, обучение методам релаксации, биологическая обратная связь и когнитивная поведенческая психотерапия.

 

Триггерные факторы.

Ниже (см. табл. 2) приведен список основных триггерных (т. е. провоцирующих) факторов, способных вызвать приступ мигрени.

 

Табл. 2. Триггерные факторы мигрени.

  • · Алкоголь
  • · Апельсины
  • · Сыр
  • · Орехи
  • · Сигаретный дым
  • · Колебания атмосферного давления
  • · Эстрогены
  • · Пере- или недосыпание
  • · Черепно-мозговая травма
  • · Голод
  • · Свет (яркий или вспышки)
  • · Передозировки лекарств
  • · Менструации
  • · Глутамат натрия
  • · Запахи (духов, бензина, растворителей)
  • · Оральные контрацептивы
  • · Стресс, беспокойство

 

Очень важно учесть, что, во-первых, несмотря большое количество триггерных факторов, их наборы значительно отличаются у разных людей, а во-вторых – один и тот же триггер может вызвать, а может и не вызвать приступ боли. Например, бокал вина может никак не повлиять на боль, а бутылка вина – спровоцировать приступ.

 

Методы релаксации.

Существует довольно большое количество методик релаксации, многие из них довольно широко известны (например сесть, расслабиться, ни о чем не думать и сосредоточиться на внутренних ощущениях).

Биологическая обратная связь — это тоже метод релаксации, кото­рый предоставляет больному информацию о его физиологических параметрах, напри­мер о мышечной активности (измеренной электромиографически) или температуре кожи. Обучение методу обратной связи может способствовать снижению частоты при­ступов через уменьшение реакции на стресс. Если больной хорошо владеет методом обратной связи, то этот метод можно использовать для лечения острых приступов.

Отдельно следует выделить когнитивную (поведенческую) психотерапию, которая позволяет пациенту также контролировать свое восприятие боли, отношение к ней и т.д.

Все вышеперечисленные методики релаксации и психотерапии имеют наибольший эффект, если проводятся профессионалами и квалифицированными специалистами-психотерапевтами. Самолечение, а также лечение у шарлатанов, экстрасенсов, магов и прочих «целителей» может быть чревато ухудшением головной боли или просто не иметь никакого эффекта.

Также в последнее время в качестве немедикаментозного лечения мигрени стали применять электростимуляцию затылочного нерва этот метод может также способствовать купированию приступов головной боли или уменьшению их интенсивности (о нейростимуляции в лечении головных болей см. соответствующий раздел).

 

Медикаментозное лечение мигрени проводится по показаниям

  • · Развитие за месяц 2 и более приступов, приводящих к потере работоспособности до 3 и более дней.
  • · Приступы головной боли значительно и надолго ухудшают качество жизни.

Профилактическое лечение.

К основным препаратам при профилактическом лечении относятся: b-блокаторы (метопролол), антагонисты кальция, антидепрессанты, антагонисты серотонина и противосудорожные средства. Все эти препараты требуют назначения и рекомендаций врача.

Лечение приступов.

В лечении приступов мигрени выделяют симптоматическую и патогенетическую терапию. При легкой или уме­ренной мигрени может оказаться достаточно симптоматической терапии, которой относятся простые анальгетики, например, аспирин, парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Кофеин повышает эффективность простых анальгетиков и может оказать благо­творное влияние на мигрень. При развитии тошноты или рвоты, то для усиления действия простых анальгетиков добавляются противорвотные средст­ва (домперидон, метоклопрамид).

К патогенетической терапии относятся так называемые специфические препараты для лечения приступов мигрени – дигидроэрготамин и триптаны.

Из препаратов дигидротамина наиболее доступным и используемым в России является комбилинированный препарат Номигрен, в который входят эрготамина тартрат и кофеин

Триптаны – это так называемый «золотой стандарт» лечения приступов мигрени. Они являются антагонистами определенного типа серотониновых рецепторов (5HT1)/ К классу трип­танов относятся: суматриптан (Имигран, Imitrex), наратриптан (Нарамиг, Amerge), золмитриптан (Zomig) эти препараты зарегистрированы в России. Триптаны уже в течение 20-30 мин. после приема способны купировать или в значительной степени снизить интенсивность мигренозной боли. Эффективность триптанов гораздо выше при их раннем назначении, т.е. в течение 1 часа после начала приступа.

Очень важно отметить, что препараты, предназначенные для купирования приступов ни в коем случае нельзя применять для профилактики это касается как простых анальгетиков или НПВП, так и триптанов и эрготов, поскольку может привести к формированию так называемого «абузусного синдрома», т.е. головных болей, связанных с избыточным применением анальгетиков.

В наши дни лечение головной боли, в том числе и мигрени, эффективно проводится с помощью метода нейромодуляции (нейростимуляции). Этот метод вывел лечение мигрени на новый качественный уровень. Подробнее читайте в разделе ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ.

Cпециалист по продвижению сайтов TOP3.SU