Консультации

ТЕЛЕФОН ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ: +7-(915)-0000-33-8





СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ БОЛИ

Как уже было сказано в начале, современная хирургия боли на 90% представлена нейромодуляцией.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ
Хирургическая нейромодуляция представлена малоинвазивными методами лечения, основанными на электрическом или медиаторном воздействии на структуры нервной системы. Она подразделяется на нейростимуляцию и хроническое эпидуральное или интратекальное (подоболочечное, интравентрикулярное) введение лекарственных средств. Нейростимуляции лучше поддается боль, имеющая нейрогенную природу, в то время как интратекальное введение анальгетиков, анестетиков и других лекарственных смесей, больше подходит для соматогенной, чаще онкологической боли.
Еще в древности, задолго до открытия электрического тока, люди были хорошо осведомлены об успокаивающем свойстве электричества и его обезболивающем эффекте. Так, египтяне и греки использовали электрических угрей в лечении тяжелой боли. Древние римляне с лечебной целью прикладывали электрического ската к болезненному участку тела при артралгиях и головной боли. С появлением электричества китайцы усовершенствовали акупунктуру с помощью присоединения к иглам гальванического элемента. В наше время ежегодно имплантируется свыше 50.000 нейростимуляторов по поводу тяжелых болевых синдромов.


ХРОНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ.

Хроническая электростимуляция дает возможность приложения электрического воздействия непосредственно на структуры нервной системы. Методы хронической противоболевой электростимуляции (ЭС) можно разделить на:
1) ЭС периферических нервов,
2) ЭС задних столбов спинного мозга,
3) ЭС глубоких структур головного мозга,
4) ЭС коры головного мозга.
Электростимуляция периферических нервов наиболее близка к ЧЭНС и применяется при боли в проекции одного нервного ствола. В отличие от ЧЭНС электрод располагают не над кожей в проекции нерва, а под кожей над нервом непосредственно. Классическим примером может служить применение хронической электростимуляции затылочного нерва при невралгии этого нерва, некоторых формах мигрени, цервикогенной головной боли (т.е. головной боли на фоне, например, остеохондроза шейного отдела позвоночника) и даже при кластерных головных болях. Для определения прогноза хронической электростимуляции периферических нервов также применяется ЧЭНС. Для примера возьмем невралгию затылочного нерва, которая не купируется с помощью лекарств и блокад затылочного нерва. Вначале мы применяем ЧЭНС, т. е. прикладываем электроды чрескожного стимулятора на область затылочного нерва больной стороны. Если эффект выраженный и продолжительный, то на этом можно остановиться и продолжать лечение с помощью ЧЭНС, возможно сочетая ее с медикаментозными или другими методами консервативного лечения. Если же эффект от ЧЭНС отчетливый, но непродолжительный, необходимо произвести тестовую электростимуляцию непосредственно затылочного нерва.
ЧТО ТАКОЕ ТЕСТОВАЯ СТИМУЛЯЦИЯ?
Поскольку не всегда можно с помощью неинвазивных методов (например, таких как ЧЭНС) определить прогноз хронической электростимуляции, то для определения степени возможной эффективности последней обычно применяют так называемую тестовую стимуляцию. Под местной анестезией в область искомого нерва проводится электрод, который с помощью временного соединительного кабеля выводится наружу. При имплантации электрода через иглу, манипуляция проводится практически «вслепую», поскольку хирург не видит глазами нерв. Безусловно, ему помогают знания анатомии. Однако, для того чтобы убедиться в правильном расположении электрода, прямо во время операции производится тестовая стимуляция, во время которой Вы можете почувствовать приятную вибрацию или мышечные сокращения в зоне Вашей боли. Часто уже после такой пробной стимуляции возникает заметное облегчение дооперационной боли. При имплантации электрода над областью периферических нервов конечностей электрод обычно устанавливается под непосредственным контролем зрения после вскрытия ложа соответствующего нерва. После подтверждения правильного расположения электрода, его дистальный конец соединяется с временным коннектором. Свободный конец данного провода соединяется со специальным устройством – скринером.
Далее, в течение 7-10 дней с помощью данного устройства, проводится такая же стимуляция, как и при ЧЭНС. Разница состоит в том, что теперь мы имеем возможность воздействовать непосредственно на нерв. При этом нет необходимости закреплять электроды с помощью пластырей или придерживать их руками, поскольку электрод уже находится в нужном месте. Пользоваться данным скринером достаточно просто. Все предустановки делаются врачом, Вам лишь остается отрегулировать ощущения во время стимуляции до максимально приятных с помощью двух рычажков. В некоторых случаях, если возникают сомнения в эффективности такой стимуляции, тестовый период может быть продлен до 1 месяца. В таких случаях пациент на следующий день после процедуры выписывается домой для проведения тестового периода в естественных для него условиях. Необходимо подчеркнуть, что процедура имплантации тестового электрода проста в исполнении, не причиняет никаких дополнительных неудобств пациенту. Она безболезненна и не имеет никаких побочных действий. Осложнением такой процедуры могут явиться инфицирование области прокола и имплантированного электрода или аллергическая реакция на инородное тело. Данные осложнения возникают в 1-3% случаев. Процедуру можно вполне сравнить с блокадой  нерва. Но в отличие от блокады в случае применения электростимуляции мы можем сами регулировать продолжительность и качество обезболивания. Появляется возможность контроля над собственной болью. Если электростимуляция нерва, хотя бы на 50% облегчает страдания, и мы довольны результатами данного воздействия в течение всего тестового периода, можно применить уже хроническую электронейростимуляцию с помощью специального устройства – нейростимулятора.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА
Это наиболее распространенная форма электронейростимуляции. Ежегодно в мире имплантируется около 30 тысяч нейростимуляторов для стимуляции спинного мозга. Стимуляция спинного мозга имеет более широкие показания. Исходя из названия, может показаться, что электрод имплантируется непосредственно в спинной мозг. На самом деле это не так. Для тех, кто не знаком с анатомией, напомню, что спинной мозг окружен тремя слоями оболочек, наружная из которых достаточно плотная и образует вокруг него, так называемый, мешок. Этот «мешок» заполненный спинномозговой жидкостью (ликвором) с расположенным в нем спинным мозгом и корешками находится в позвоночном канале. Электроды располагаются НАД ОБОЛОЧКОЙ СПИННОГО МОЗГА. Электроды располагаются между оболочкой и костными стенками позвоночного канала, которые выстланы изнутри жировой тканью. Электроды устанавливаются над оболочкой в проекции задней поверхности спинного мозга, где располагаются, так называемые, задние столбы (или канатики) спинного мозга. Именно поэтому нередко электростимуляцию спинного мозга называют электростимуляцией задних столбов спинного мозга. Также как и при хронической электростимуляции периферических нервов, весь процесс имплантации системы для хронической электростимуляции спинного мозга разделен на три основных этапа: 1. имплантация тестового электрода, 2. тестовый период, 3. имплантация подкожной части системы В качестве тестового электрода может использоваться специальный электрод, который удаляется по истечении тестового периода и при хороших результатах в дальнейшем имплантируется уже постоянный электрод, вместе с последним имплантируется и сам нейростимулятор. В случаях, когда у врача имеются основания предполагать хороший исход тестового периода (имеются косвенные предикторы успешного результата) можно с самого начала имплантировать постоянный электрод, соединив его с временным коннектором. После проведения тестового периода, временный коннектор отсоединяется от электрода, и последний (с помощью уже постоянного коннектора) соединяется с нейростимулятором. Преимуществом данного подхода является отсутствие необходимости в удалении уже установленного электрода. Имплантация постоянного электрода предполагает небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки (до мышечного апоневроза) для фиксации электрода внутри данной раны и укрытия стерильных участков провода – самого электрода и внутренней части коннектора. Временный электрод можно фиксировать прямо снаружи. Стерильность его наружной части может быть относительной в течение небольшого промежутка времени. Поэтому его можно имплантировать без разреза. При любом исходе тестового периода, временный электрод легко удаляется. После данной процедуры на коже остается лишь небольшой след от прокола. Кроме того, временный электрод в несколько раз дешевле постоянного. Самым главным преимуществом имплантации временного электрода является простота и доступность ее исполнения, отсутствие серьезных рисков для пациента, а также возможность выполнить процедуру практически в любом стационаре, где имеется в наличии ЭОП с хорошим качеством изображения. Данная процедура, при своей минимальной инвазивности сравнима с эпидуральной блокадой, а по возможным осложнениям обладает даже меньшим риском. В результате инъекции в эпидуральное пространство стероидных противовоспалительных средств может возникнуть рубцово-спаечный эпидурит (воспаление наружной оболочки спинного мозга) с тяжелым болевым синдромом, который, кстати, является одним из основных показаний к стимуляции спинного мозга. При имплантации тестового электрода вероятность такого осложнения намного меньше. Самым привлекательным в данном методе является его тестируемость. После непродолжительной простой процедуры, и спустя 7-10 дней тестового периода, можно отчетливо ответить на вопрос:
ЧТО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ, С КОТОРЫМ ДО ЭТОГО МЫ НЕ ЗНАЛИ ЧТО ДЕЛАТЬ?
На самом деле эта элементарная процедура способна пролить свет на основные вопросы, связанные с дальнейшей тактикой лечения больных с тяжелыми болевыми синдромами. Ни блокада, ни ЧЭНС, ни другие методы воздействия не могут дать достоверного ответа на вопрос: «Поможет ли нам хроническая электростимуляция спинного мозга или необходимо переходить к следующей ступени алгоритма лечения тяжелых хронических болевых синдромов?». Какую боль можно уменьшить с помощью хронической электростимуляции спинного мозга?
Основные показания к хронической электростимуляции спинного мозга, а также рисунки – можно посмотреть в книге «Что делать с трудной болью? Для широкого круга читателей» (см. в разделе «Библиотека»).
Cпециалист по продвижению сайтов TOP3.SU