Написание данного раздела обусловлена во-первых тем, что в последнее время все чаще стали встречаться пациенты с болью в лице, которым ошибочно ставят диагноз тригеминальной невралгии, назначают соответствующее диагнозу лечение, однако никакого эффекта нет. Кроме того нередко случается так, что заболевание начинается как тригеминальная невралгия, однако в дальнейшем приобретает совсем иной характер, в связи с чем требуется совсем иное лечение.

В этой связи хотелось бы отметить три основных аспекта, во-первых – четко осветить проблему тригеминальной невралгии как конкретной нозологической формы, т. е. заболевания, во-вторых – осветить те заболевания и синдромы которые часто путают с тригеминальной невралгией. В-третьих, и это, пожалуй, самое важное в контексте нашего сайта – необходимо пояснить, как боли лицевые с помощью нейростимуляции рекомендует лечить алгология.

1.  Тригеминальная невралгия

Клинические проявления

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) характеризуется внезапным началом мучительных, интенсивных пронзающих болей (во время бодрствования).

Несколько кратких приступов (< 2 минут каждый) в основном происходят последовательно. Боль – почти всегда вызывается более мягким стимулом или действием (например, жевание, разговор, глотание, касание лица, холодный воздух, чистка зубов, бритье) и расположен в проекции одной или двух ветвей тройничного нерва, обычно V₂ и/или V₃. Участие V₁, всех трех ветвей, или двухсторонность нехарактерна.

Приступы могут сохраниться в течение многих недель до месяцам или может спонтанно пройти много недель, или даже лет, прежде, чем произойдет другой приступ. Невралгия тройничного нерва в проекции V₃ часто путается с одонтогенной болью, иногда приводя к ненужному удалению зуба. Типичную (идиопатическую) невралгию тройничного нерва нужно отличать от вторичных форм синдрома.

а

б

Рис.1. Клинические проявления тригеминальной невралгии. а — типичное вызывание приступа боли; б —  характер течения заболевания (по “ColorAtlasofNeurology”, ReinhardRohkamm, M.D.).

Продолжительность боли 5-10 сек.

Максимум через 1 сек.

До 100 раз за день.

Рис.2. Клинические проявления тригеминальной невралгии (по “FundamentalsofNeurology”, MarkMumenthaler, M.D., HeinrichMattle, M.D.).

Патогенез

Оказывается, что идиопатическая тригеминальная невралгия имеет более одной возможной причины. У многих пациентов, нейровизуализационные исследования выявляют перекрученный кровеносный сосуд который контактирует с тройничным нервом в зоне его входа в мост. У других пациентов, участки демиелинизации находят в гассеровом узле (естественно только на вскрытии). Симптоматическая тригеминальная на противоположной стороне формируется в результате основного неврологическогозаболевания, каким, например может являться рассеянный склероз.

Лечение

Фармакотерапия.

Около 80% пациентов вначале отвечают на правильно подобранное лечение карбамазепипном и/или габапентином. При этом важно отметить, что лекарства необходимо принимать каждый день, а дозу следует постепенно повышать до тех пор пока боль не ослабнет.

Фармакологическое лечение часто оказывается неэффективным из-за неправильно подобранной дозы либо из-за нерегулярного приема лекарства.

Нейрохирургическое лечение

Если фармакотерапия не позволяет адекватно убрать лицевую боль, несмотря на высокие дозы лекарств, считается показанным хирургическое лечение.

Доступные и эффективные хирургические операции включают открытую микроваскулярную декомпрессию корешка тройничного нерва (требует краниотомию), и чрескожные  методы, типа селекивной радиочастотной коагуляции гассерова узла, баллонная компрессия гассерова узла.

а

б

в

г

Рис. 3. Этапы микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва. а – исходный вид: кровеносный сосуд сдавливает корешок тройничного нерва; б – сосуд мобилизован из зоны входа тригеминального корешка; в – декомпрессия с помощью специальных полимерных имплантов (может осуществляться с помощью полимерной губки); г – заключительный вид.

 NB! В настоящее время считается общепризнанным, что единственным этиологически обоснованным, а потому и наиболее эффективным методом лечения тригеминальной невралгии является хирургическая операция – микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва. Именно она устраняет основную причину тригеминальной невралгии – сдавление тройничного нерва деформированным сосудом в зоне мостомозжечкового угла.

Итак, завершая первую часть нашего очерка отметим ключевые моменты:

1)      Тригеминальная невралгия характеризуется приступообразным течением, причем приступы имеют также характерные особенности, в частности – простреливающая боль, подобная резкому удару электрического тока, или пронизывающая, провоцируемая прикосновением к коже во время умывания, вытирания полотенцем, а также к слизистой во время жевания.

2)      Боль не сопровождается слезотечением или выделениями из носа.

3)      Между приступами болевые ощущения отсутствуют, приступы могут следовать друг за другом в течение дня или повторяться раз в день или даже раз в неделю или в месяц.

4)      При исследовании неврологического статуса не обнаруживается никаких выпадений чувствительности на лице – тригеминальная невралгия обусловлена не разрушением, а раздражением корешка.

5)      На головного мозга обнаруживается нейроваскулярный конфликт с признаками компрессии. ВНИМАНИЕ! Обнаружение нейроваскулярного конфликта на МРТ еще не указывает на то, что именно он является причиной боли. У 90% пациентов обнаруживается конфликтное положение артерии и корешка тройничного нерва, но далеко не во всех случаях присутствует компрессия.

6)      Доказанными методами лечение классической невралгии тройничного нерва являются: микроваскулярная декомпрессия (хирургический метод), карбамазепин в адекватной дозе (косервативное лечение), гораздо реже применяются деструктивные операции – радиочастотная деструкция корешка тройничного нрева.

2.  Другие типы лицевой боли, которые следует отличать от первичной головной боли.

Рис.12. Локализация различных типов лицевой боли и невралгий (по “FundamentalsofNeurology”, MarkMumenthaler, M.D., HeinrichMattle, M.D.). 1 – тригеминальная невралгия в области разветвления верхнечелюстного нерва; 2 – тригеминальная невралгия в области разветвления нижнечелюстного нерва; 3 – ушновисочная невралгия; 4 – назоцилиарная невралгия; 5 – невралгия Слудера; 6 – языкоглоточная невралгия; 7 – невралгия коленчатого узла; 8 – невралгия височно-нижнечелюстного сустава (миофасцальный болевой синдром).

Ушно-височная невралгия.

При этом заболевании, боль локализуется в виске и в наружном ухе. Ушно-височная невралгия обычно является осложнением заболевания ипсилатеральной околоушной слюнной железы, проявляющимся через несколько дней или месяцев после излечения. Приступы боли могут быть вызваны, жеванием или химическими стимулами, особенно кислой пищей. Боль носит жгучий характер и часто сопровождается эритемой и повышенным потоотделением в околоушной области. Дифференциальный диагноз этого заболевания включает темпоромандибулярный суставной синдром.

Назоцилиарная невралгия

Приступы боли локализуются в носу и во внутреннем углу глазничной щели. Возможна постоянная, фоновая боль в дополнение к типичной, молниеносной, стреляющей боли. При этом заболевании, как и при других лицевых невралгиях, боль вызывается, жеванием или легким прикосновением к области глазницы. Приступы часто сопровождаются покраснением глаза, отеком слизистой носа, и слезотечением. Назоцилиарную невралгию иногда трудно отличить от кластерной головной боли. В редких случаях, её также путают с расслоением аневризмы внутренней сонной артерии, которое вызывает похожую боль.

 Невралгия Слудера.

Считается, что это заболевание, возникает в результате патологического процесса, затрагивающего крыло-небный ганглий. Клинические проявления невралгии Слудера близко напоминают таковые при назоцилиарной невралгии. У многих пациентов, приступы сопровождаются позывом к чиханию. Невралгию Слудера иногда связывают с воспалением сфеноидальной или решетчатой пазух.

 Языкоглоточная невралгия

Это заболевание обычно диагностируется у пожилых. Его типичное проявление – молниеносная боль в корне языка, подглоточной области и миндаликовой ямке, с иррадиацией в ухо. Боль может быть вызвана глотанием (особенно холодной жидкости), разговором или высовыванием языка. В редких случаях приступы боли сопровождаются обмороком. Фармакологическое лечение этого заболевания аналогично лечению невралгии тройничного нерва. Если требуется хирургическое лечение, наиболее успешным может оказаться пересечение языкоглоточного нерва и верхнего корешка блуждающего нерва.

Отличие невралгии от невропатии

К написанию данного пункта побудила именно склонность многих врачей ставить своим пациентам с болями в лице диагноз именно невралгии, в то время как ни о какой невралгии речи не идет.

Ниже приведена таблица, предназначенная как для пациентов, так и для их врачей.

Квинтессенция этой таблицы следующая: невралгия в отличие от невропатии характеризуется именно болевыми пароксизмами с отсутствием (в большинстве случаев) болевых ощущений в промежутках между приступами, кроме того, при невралгии, в отличие от невропатии нет специфических выпадений чувсвительности, возможна только провокация приступов, обусловленная патологически завышенной болевой чувствительностью.

Иными словами, если перед Вами находится человек, жалующийся на постоянную боль в лицевой области, возможно по ходу ветвей тройничного нерва, при беседе выясняется, что имело место возможное повреждение ветвей тройничного нерва, а при обследовании выявляются зоны выпадения или нарушения чувствительности на лице по ветвям тройничного нерва, неприятные ощущения при пикосновении к коже лица, но не провоцирующие болевой прострел, то в таком случае диагнгоз невралгии не правомерен, и соответствующие попытки лечения классической невралгии будут бессмысленны, равно как и бесполезны. В таких случаях следует сразу начинать стандартное лечение невропатической боли (антидепрессант, антиконвульсант, возможно не один) в адекватной дозе, возможно проведение блокад с анестетиком (но не в коем случае не спиртовых!!!!), кроме того, в таких случаях обращает на себя внимание метод нейростимуляции.

1. Место нейромодуляции в лечении лицевых болей.

В настоящий момент методы нейромодуляции включают в себя методы стимуляции периферических нервов, стимуляции задних столбов спинного мозга и стимуляции моторной коры головного мозга.

Что касается техники этих операций, то подробно она изложена в соотвтетвующих разделах. Здесь же хотелось бы остановится на конкретных методах нейростимуляции и показаниях к ним именно при болях в лице, что немаловажно как для пациентов, самостоятельно изучающих информацию на нашем сайте, так и для их врачей.

Итак, какие же методы нейростимуляции применимы в отношении болей в лице?

Прежде всего – это стимуляция периферических нервов или же, применительно к лицевым болям, ветвей тройничного нерва. Метод не представляет из себя сложной инвазивной процедуры и чаще всего проводится у нас даже без предварительной госпитализации. Электрод для тестовой стимуляции нерва вводится подкожно, под местной анестезией, что позволяет проводить данную манипуляцию в амбулаторных условиях. Помимо стимуляции ветвей тройничного нерва мы также предлагаем тестовую стимуляцию ветвей затылочных нервов (при некоторых формах головной боли, когда лекарственное лечение не эффективно).

Следует отметить, что возможно вводить электрод для стимуляции более чем одной ветви тройничного нерва, что позволяет охватить немалую зону на лице. Однако, очень важным является то условие, что боль должна быть максимально ЛОКАЛИЗОВАНА, иными словами, если боль носит диффузный, разлитой характер, мигрирует из одной области в другую, ее границы невозможно очертить, то метод нейростимуляции в данном случае будет малоэффективен или совсем не эффективен.

Механизм периферической нейростимуляции обусловлен в основном блоком проведения болевого импульса по нерву.

 В отдельных случаях, когда боль лицевая носит более разлитой харктер, является очень интенсивной, плохо купируется лекарственной терапией, декомпрессия или деструктивны операции не эффективны, а также не эффективна периферическая стимуляция, то возможно применение стимуляции моторной коры головного мозга. Подробно показания к этому методу лечения освещены в соответствующем разделе.

В особых случаях, когда имеется крайне выраженный болевой синдром, можно прибегнуть к деструктивной операции – селективной радиочастотной деструкции корешка тройничного нерва или в некоторых случаях гассерова узла, что приводит к прерыванию болевых путей. Однако данная манипуляция применяется только в случаях очень тяжелого болевого синдрома, чаще онкогенного характера, когда все иные методы консервативного и оперативного лечения не помогают.