Миофасциальный болевой синдром можно лечить методом повторных инъекций в триггерные точки раствора местного анестетика с одновременным назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. Более еффективным является введение в триггерные точки препаратов ботулотоксина типа А.

Кроме этого, в план проведения терапии можно включить препараты из группы мышечных релаксантов, а также трициклические антидепрессанты. Данные мероприятия следует сочетать с различными физиотерапевтическими мероприятиями. При этом необходимо проводить тщательное наблюдение за психологическим статусом пациентов.

Инъекции в “триггерные точки”.

Блокады путем инъекций, в так называемые, триггерные точки мышечной или фасциальной ткани основана на подавлении афферентной части дуги патологических рефлексов, повышающих тоническое напряжение мышц, что предупреждает вход ноцицептивных импульсов в центральные участки нервной системы. Небольшие концентрации местных анестетиков блокируют немиелинизированные Аd волокна, которые проводят входящие ноцицептивные импульсы при состояниях, сопровождающихся спазмом мышц. Если имеет место воспаление мягких тканей, то к раствору местного анестетика можно добавить кортикостероиды. Триггерные точки пальпируют и вводят в них по 2-3 мл раствора местного анестетика пролонгированного действия. После того, как инъекции выполнены, пациента подвергают различным методам физиотерапевтического воздействия, например теплопроцедурам, массажным процедурам, проводят электростимуляцию нерва. Если боли сохраняются, инъекции повторяют с интервалом в одну неделю, с одновременным выполнением реабилитационных процедур.

ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОГЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА Лечение вертеброгенного болевого синдрома должно быть комплексным, поэтапным, преемственным. Также как и при лечении любого хронического болевого синдрома необходим мониторинг мероприятий. В данной главе мы более подробно остановимся на минимально-инвазивных интервенционных процедурах, которые в силу своей относительной простоты могут выполняться не только нейрохирургом, но и алгологом и/или обученным неврологом или анестезиологом. Прежде чем решаться на какую-либо интервенционную процедуру необходимо подробно ознакомиться с показаниями, противопоказаниями, критериями отбора, возможными осложнениями и побочными эффектами (см. специальные руководства).

Введение стероидов в эпидуральное пространство.

К введению кортикостероидов в эпидуральное пространство приступают в случае, когда попытки консервативной терапии поясничной боли оказались безуспешными. Этот метод является эффективным дополнением к программе терапии при поясничных болях, причем используют его, только в сочетании с другими активными реабилитационными мероприятиями. Метод введения стероидов в эпидуральное пространство особенно эффективен в случаях, когда боль в спине вызвана небольшой динамической протрузией межпозвонкового диска. Если поясничные боли связаны со спондилолистезом, спондилолизом, травмой или дегенерацией спинного мозга вследствие сужения спинномозгового канала, то эффективность данного метода представляется спорной, особенно когда неизвестно, вовлечены ли в патологический процесс нервные корешки. Прогрессивное ухудшение неврологической симптоматики при протрузии межпозвонкового диска является показанием к немедленному прекращению инъекций стероидов в эпидуральное пространство. Терапевтическое действие стероидов, вводимых в эпидуральное пространство, как считают, обусловлено несколькими факторами. Введение стероидов уменьшает отек и интенсивность воспалительного процесса в нервном корешке, одновременно с этим снижается отек межпозвонкового диска. Кроме этого, нагнетание жидкости в эпидуральное пространство механическим образом меняет взаимоотношение между межпозвоночным диском и нервным корешком. Местный анестетик прерывает цепь патологических рефлексов в ответ на боль. Отдаленный исход болезни при эпидуральном введении стероидов почти никак не отличается от такового при проведении одной лишь консервативной терапии, однако патологические симптомы уменьшаются или исчезают в более ранние сроки. Можно достичь желаемого эффекта после троекратного эпидурального введения стероидов с интервалом между введениями по меньшей мере в 2-3 недели. Если после первой инъекции никакого видимого улучшения не наступает, то от второй инъекции отказываются и осуществляют дополнительные диагностические процедуры. Однако если отмечают даже минимальный положительный эффект, то эпидуральное введение стероидов повторяют. Стероидный “коктейль”, предназначенный для введения в эпидуральное пространство, состоит из следующих компонентов: стероидных гормонов и местного анестетика, иногда добавляют 50 мкг фентанила (зуд!), и физиологический раствор общим объемом до 10 мл. При явлениях арахноидита или фиброза объем физиологического раствора увеличивают так, чтобы общий объем вводимого раствора составлял 20-30 мл.

NOTA BENE! Не следует забывать, что в некоторых случаях эпидурального введения стероидов развивается арахноидит, рубцово-спаечный эпидурит. Поэтому эпидуральную блокаду лучше проводить как экстренную меру при острых болях. Для курсового лечения более предпочтительными являются паравертебральные и внутрикостные блокады.

Осложнения при эпидуральном введении стероидов. Помимо описанного выше асептического менингита или рубцово-спаечного арахноидита, эпидурита, эпидуральное введение стероидов может привести к развитию и других осложнений. Среди них такие, как пункция твердой мозговой оболочки, постпункционная головная боль, образование свища между твердой мозговой оболочкой и кожей, абсцесс эпидурального пространства, Также может возникнуть подавление активности АКТГ, снижение плазменной концентрации кортизола и ятрогенный синдром Кушинга. Одним из самых опасных осложнений является аллергическая реакция на анестетик и/или другой компонент вводимого коктейля.

Блокада области фасеточных суставов Инъекции в область фасеточного сустава бывают двух видов:

1) внутрисуставная блокада, которая позволяет провести анестезию синовиальной оболочки и, с меньшей вероятностью, капсулы сустава, и

2) инъекция в область медиальной части заднего корешка, которая позволяет провести анестезию капсулы всего сустава.

Выполнение этих блокад значительно облегчает состояние пациента, позволяя ему активно включиться в программу реабилитационных мероприятий. Ниже перечислены показания к инъекциям в область фасеточного сустава:

1. локальная болезненность в области фасеточного сустава

2. поясничные боли, не связанные с радикулопатией

3. заднепоясничные боли после заднелатерального артродеза позвонков

4. остеоартрит фасеточного сустава и связанная с ней поясничная боль, не сопровождающаяся неврологическими нарушениями

5. диагностическая блокада с целью уточнения диагноза и проведения в дальнейшем радиочастотной деструкции фасеточного нерва. Эпидуральная блокада, выполняемая через межпозвонковое отверстие (селективная блокада нервного корешка).

Селективная блокада нервного корешка целесообразна в тех случаях, когда эпидуральное введение стероидов не принесло никаких результатов или если предполагается, что радикулопатия у данного пациента связана с воспалительными процессами в более боковых (латеральных) по отношению к позвоночной линии структурах, которые невозможно блокировать при выполнении эпидуральной блокады. Для купирования острой боли можно произвести однократно блокаду нервного корешка даже при грыже, большой протрузии межпозвонкового диска или стенозе межпозвонкового отверстия (латеральная протрузия, грыжа диска). Кроме этого, селективную блокаду нервного корешка можно использовать 1) в сочетании с эпидуральной блокадой на поясничном или сакральном уровнях, так как в последнем случае вводимый раствор, распространяясь в эпидуральном пространстве, достигает в том числе и межпозвонковых отверстий, выходит через них и усиливает эффект селективной блокады (и наоборот), и 2) как диагностическую процедуру, позволяющую оценить, в каком месте произошло ущемление (воспаление) нервного корешка.

ИМПЛАНТАЦИЯ ТЕСТОВОГО ЭЛЕКТРОДА В силу своей простоты и относительной безопасности, данную процедуру помимо нейрохирурга, также может производить алголог (альголог) или обученный невролог, анестезиолог. О показаниях, противопоказаниях, критериях отбора пациентов, возможных осложнениях и технике имплантации – см. соответствующую главу руководства. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время приоритет среди минимально инвазивных процедур принадлежит именно имплантации тестового электрода, что может радикально решить проблему, особенно если однократная блокада оказалась неэффективной. Осложнений и побочных эффектов от блокады больше, чем от имплантации электрода. После имплантации электрода не возникает рубцово-спаечного арахноидита, эпидурита и др. Напротив, данные осложнения (как уже описано выше) нередко сопутствуют эпидуральному введению стероидов. В свою очередь болевой синдром на фоне реактивного арахноидита и/или эпидурита является прямым показанием к имплантации электрода и хронической электростимуляции задних столбов спинного мозга.