ФАНТОМНЫЕ БОЛИ

Фантомная боль – один из наиболее серьезных болевых синдромов, которые входят в понятие синдром хронической боли. Впервые она была описана в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в ее основе, изучены не достаточно, а перспективы ее быстрого устранения могут вызывать сомнения.

Классическая фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развившейся после ампутации любой части тела. Например, описаны фантомные боли после мастэктомии и удаления зубов. Некото­рые авторы используют этот термин применительно к фантомным болям в полностью денервированных, но не ампутированных зонах, например, ниже перерыва спинного мозга или в зоне, иннервируемой значительно поврежденным периферическим нервом. Чтобы не вносить путаницу, мы будем называть боль в денервируемых зонах – центральной болью. Разговор о ней пойдет отдельно. В данной статье мы рассмотрим только особенности классической фантомной боли.

Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомных болей (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей.

Патогенез

Исторически, поиск механизмов, лежащих в основе фантомных болей, идет от периферии к центральной нервной системе. Лечение фантомных болей начиналось с хирургического метода  удаления невром, которые формируются на перерезанном нерве и препятствуют нормальной регенерации. Следующий этап – перерезка чувствительных корешков спинного мозга. Оба эти метода оказались мало эффективны, как и прерывание восходящих путей в спинном мозге. Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На прерывании болевых импульсов, идущих к головному мозгу, базируются и стереотаксические операции на ядрах таламуса. В целом же все хирургические методы лечения фантомных болей признаны сравнительно неэффективными.

Новое лечение фантомной боли, предложенное в 60-х годах XX века Р. Мелзаком и П. Уоллом, определила появление таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга, чрезкожная электронейростимуляция, вибрационная стимуляция культи, что приводит к активации антиноцицептивной системы (собственной системы нашего организма, направленной на прерывание восходящих болевых импульсов). Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1974), что дает основание предположить спинальный механизм фантомных болей.

В настоящее время складывается впечатление об этапности фантомного болевого синдрома (Гнездилов А.В., Овечкин А.М.,1999):

• Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне спинного мозга и нарушением характера восходящих влияний на таламус, что подтверждается эффективностью электронейростимуляции на данном этапе (нормализация ЭЭГ и снижение интенсивности болей).
• Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне ретикулярной формации, ствола, срединных структур головного мозга. При этом на ЭЭГ отмечается постепенное доминирование быстрой бета-активности в передних и центральных отведениях и десинхронизация альфа-активности. На этой стадии ограничена эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции.
• Далее в результате взаимодействия ноцицептивных влияний со стороны генератора патологически усиленного возбуждения спинного мозга на таламо-кортикальную систему и активирующих влияний со стороны формирующегося супрасегментарного генератора патологически усиленного возбуждения на корковые структуры через ретикуло-кортикальные связи и таламические образования, по-видимому, формируется патологическая алгическая система, включающая таламические структуры, а также двигательные центры экстрапирамидной системы. На этой стадии на ЭЭГ появляется резонирующий источник быстрой генерализованной активности (20-25 Гц), распространяющейся по всему неокортексу, а также миоклонические двигательные автоматии в культе.

Высокоинформативным методом изучения механизмов фантомного болевого синдрома, подтверждающим формирование патологической алгической системы в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных с фантомным болевым синдромом отмечалось снижение порога вызванных потенциалов, увеличение их амплитуды и расширение фокуса максимальной активности в контралатеральной по отношению к перерезанному нерву соматосенсорной коре при стимуляции нервов культи или срединного нерва руки на стороне ампутации по сравнению с аналогичными ССВП, полученными в ответ на раздражение соответствующих нервов здоровой стороны (Кукушкин М.Л., 1995г). Одновременно у этих пациентов были выявлены гиперсинхронные постразряды, следующие за основными компонентами ССВП и признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Представленные данные свидетельствуют, что у больных с фантомными болями наблюдается устойчивое повышение возбудимости и реактивности центральных образований мозга, включая кору больших полушарий, отражающие системные патологические изменения в деятельности ноцицептивных структур, связанные с формированием патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенных болевых синдромов.

Клинические проявления

Прежде, чем описывать непосредственно клинику ФБС, следует отдельно остановиться на понятии фантома вообще на примере безболевого фантома.

Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомную конечность обычно описывают как имеющую такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. Вначале она ощущается нормальной по размеру и форме, ампутант пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Однако, со временем, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой и может полностью исчезнуть.

Как уже отмечалось, ампутация конечности не является единственным состоянием, при котором возникает фантом. Безболезненный фантом часто описывается больными с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела, например у больных с повреждением спинного мозга, у больных с повреждением плечевого сплетения. При блоке плечевого сплетения в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Когда же пациент смотрит на настоящую руку, положение которой отлично от фантомной, оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию. Это наводит на мысль, что существование фантома обусловлено активностью центров коры головного мозга, отвечающих за схему тела. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц, суставов (и в отсутствие контроля зрения) восприятие положения в пространстве может существенно отличаться от реального.

Фантомная боль является одним из проявлений разнообразных фантомных ощу­щений. Сама боль относится к экстероцептивным ощущениям (т.е. ощущениям, формирующимся благодаря раздражению наружных рецепторов нашего тела), наряду с тактильными, температурными, давящими ощущениями, зудом и т.д. Могут также возникать кинестетические ощущения, к которым относится восприятие положения ампу­тированной конечности, ее длины и объема, а также кинетические ощущения, включающие произвольные и непроизвольные движений в конечности.

Свойства фантомных болей включают следующее:

• Боль продолжается после заживления поврежденных тканей.
• Имеются триггерные («курковые») зоны, при прикосновении или нажатии на которые происходит резкое усиление боли. Эти зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела (Cronholm, 1951). При этом даже легкое прикосновение к другой конечности или к голове может спровоцировать приступ ужасной боли в фантомной конечности.
• Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением потока импульсов с периферических нервов. На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи.
• Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов. Инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывает боль, иррадиирующую в фантомную конечность, длящуюся около десяти минут, с последующим драматическим частичным или полным исчезновением боли на часы, недели или (что очень редко) навсегда. Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение.

Боль в культе

В отличие от фантомных болей, предполагающих активное участие ЦНС, боли в культе являются периферическими невропатическими болями, вызванными преимущественно формированием невромы на конце пересеченного нерва. Боль­ные обычно жалуются на определенное сочетание ноющих, давящих, пульсирую­щих, колющих и напоминающих удар электрическим током ощущений в дистальной части культи. Обычно боли в культе появляются спустя несколько месяцев по­сле ампутации и встречаются реже, чем фантомные боли. Часто после ампутации конечности развиваются как фантомные боли, так и боли в культе.

Фантомные боли лечение

Профилактика

Лечить фантомные боли трудно, поэтому лучше пытаться предотвратить их. Возможностям профилактики было посвящено небольшое исследование, которое продемонстрировало снижение частоты и интенсивности фантомных болей в по­слеоперационном периоде у больных с предопреационной болью в конечности по­сле эиидуральной инфузии местных анестетиков и/или морфина в течение 72 часов до операции. Поскольку эти данные получены на небольшом клиническом материа­ле, нельзя рекомендовать проведение регионарной анестезии перед всеми ампута­циями, однако такой подход может быть оправдан при интенсивном предопераци­онном болевом синдроме.

Лечение

1)   При появлении фантомных болей необходимо выявить потенциально устранимые факторы, которые могут усиливать боли, например, неврому культи или депрессию. Устранение этих факторов может значительно улучшить результаты лечения. Несмотря на отсутствие явных доказательств того, что протезирование или физиоте­рапия оказывают анальгетический эффект при фантомных болях, эти методы спо­собствуют восстановлению двигательной функции, что является основой реабилита­ционной программы. Что касается непосредственно фантомных болей, разработано большое количество способов обезболивающего лечения для улучшения самочувст­вия и расширения функциональных возможностей больного.

2)   Применение как собственно анальгетиков, так и адъювантных препаратов при фантомном болевом синдроме оказывается неэффективным. Имеются некоторые сведения о положительном эффекте кальцитонина  (200 МЕ в/в, струйно), но при условии, что длительность фантомного болевого синдрома достаточно коротка.

3)   Минимальное или временное улучшение может вызвать блокада симпатических импульсов. Оправдана она при рефрактерном синдроме, когда даже малая вероятность купирования боли может служить показанием.

4)   Фантомная боль лечение которой проводится с помощью электростимуляции. Имеются положительные результаты применения таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга (SCS), стимуляция глубоких структур головного мозга (DBS). Особенно обнадеживающими являются стимуляция моторной коры головного мозга (MCS) и высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС).

По последним данным зарубежной литературы наибольшей эффективностью в отношении фантомного болевого синдрома из выше перечисленных методов обладают именно методики, связанные со стимуляцией моторной коры (ТКМС). Причем было показано, что предиктором эффективности электростимуляции моторной коры является такой неинвазивный метод лечения, как транскраниальная магнитная стимуляция. Таким образом не обязательно прибегать к хирургической имплантации электрода на кору, чтобы проверить эффективность ее стимуляции. Однако при положительных результатах ТКМС можно имплантировать электрод для постоянной стимуляции коры и при этом ожидать высокой эффективности.

Методы нейростимуляции достаточно длительное время (более 10 лет) применяются в нашем отделении. За подробной консультацией можно обратиться к Исагуляну Эмилю Давидовичу, ведущему специалисту, опытному нейрохирургу и алгологу.