Нейрогенная боль возникает в результате повреждения периферической и центральной нервной системы. Повреждающим фактором может явиться как травма, так и любое заболевание, одним из проявлений которого является воздействие на различные структуры нервной системы. С чем же связан столь повышенный интерес неврологов, врачей общей практики, урологов, гинекологов и врачей самых разных специальностей к этому виду боли? Чем отличается данная боль от общеизвестной острой боли, которая встречается намного чаще? Почему лечение нейрогенной боли представляет большую проблему практически для всех врачей?
Хорошо известная всем острая боль – это боль-симптом, сигнал предупреждения о возникшей или нависшей опасности над органом, системой органов и/или организмом в целом. Такая боль проходит вместе с устранением данной опасности. В качестве примера возьмем боль, возникшую после травмы, ранения конечности. Боль начинает проходить еще до заживления раны и окончательно проходит после ее заживления. Данный вид боли обычно не вызывает особого беспокойства ни у самого пациента, ни у врачей, которые с ней сталкиваются. Мы воздействуем на причину боли (повреждение тканей конечности), способствуя заживлению раны, и боль как бы сама проходит. Естественно, в процессе лечения, в зависимости от интенсивности боли мы назначаем соответствующие анальгетики. При адекватном их назначении пациент практически не испытывает особого дискомфорта.
Проблема нейрогенной боли кроется в большом разрыве между причиной ее изначально вызвавшей, и многочисленными причинами ее поддерживающими. Между этими причинами иногда стоит пропасть, которую часто не видят, как сами пациенты, так и врачи. Возьмем, например, ранение конечности с повреждением нерва. Рана зажила, а боль не проходит. Она постепенно нарастает по своей интенсивности, из приступообразной становится постоянной, ноющей, давящей, жгучей. На фоне этой постоянной боли периодически возникают прострелы или приступы «скручивания», «выдергивания», «стягивания» конечности. Самым неприятным в такой ситуации является отсутствие эффекта от анальгетиков. Нередко даже наркотические анальгетики могут оказаться бессильными. В связи с этим пациент, с казалось бы, незначительной травмой руки или ноги, который за несколько дней до этого был активным молодым человеком, приносящим пользу своей семье и обществу в целом, становится глубоким инвалидом. Он постоянно держит свою руку в каком-либо положении, боясь совершить ею, лишнее движение. Несмотря на отсутствие слабости в ногах, предпочитает положение лежа. Он бесконечно ходит от одного специалиста к другому, повышает дозы анальгетиков, переходит на наркотические анальгетики, обращается к нетрадиционной медицине, магам и колдунам, но по-прежнему продолжает страдать. Остается добавить, что на такого пациента «навешивают ярлык» – «Инкурабельный болевой синдром». Знакомая ситуация? Да, к сожалению, такое положение дел, типичное для 70-80-х годов прошлого столетия иногда можно встретить и в наше время. За последние несколько десятилетий тактика лечения нейрогенной боли претерпела существенные изменения. Однако механизмы ее возникновения в большинстве своем остаются мало изученными. Например, до сих пор точно неизвестно почему в одном случае после повреждения нерва возникает тяжелый медикаментозно-резистентный («инкурабельный») болевой синдром, а в другом случае, после такого же повреждения, той же локализации боль быстро проходит вместе с заживлением раны. В связи с этим мало изучены пути профилактики и лечения этого сложного болевого синдрома. С другой стороны, фундаментальные исследования последних десятилетий пролили свет на многие механизмы формирования патологической нейрогенной боли как на уровне нейрофизиологии, так и на молекулярном и биохимическом уровне. Мы не будем здесь подробно останавливаться на этих механизмах, чтобы не утомлять уважаемого читателя.
Отметим основные моменты, которые позволят нам лучше понять тактику ведения пациентов с нейрогенной болью. 1. Как уже отмечалось между первопричиной (травма, другое повреждение, рубцово-спаечный процесс), запустившей патологическую цепную реакцию, и процессами, поддерживающими боль, имеется определенный разрыв во времени. Это означает, что мы не можем адекватно воздействовать на нервные окончания в ране, чтобы уменьшить страдания пациента. Более того, мы не должны воздействовать на рану, которая уже претерпела определенные изменения и в итоге зажила. Нравится нам это или нет, но мы обязаны абстрагироваться от самой раны и воспринимать нейрогенную боль как самостоятельное заболевание. Именно в понимании этой необходимости и кроется основа лечения нейрогенной боли в целом. Перейдем опять к тому же примеру. Больной с поврежденной рукой и явным повреждением периферического нерва, как по данным клинического осмотра, так и по данным электронейромиографии, после безуспешного консервативного лечения направляется к нейрохирургу. Принимая за основу факт повреждения нерва (подтвержденный дополнительными исследованиями), нейрохирург производит ревизию раны и так называемый невролиз, т.е. удаление рубцово-спаечной ткани вокруг поврежденного нерва. После кратковременного улучшения, а нередко и без такового или даже с ухудшением (слегка прикрытым медикаментозно), у пациента боли возобновляются. Хирург уже предупреждал, что боль может сразу не пройти. На ожидание эффекта от операции уходит еще несколько месяцев, в течение которых новый рубцово-спаечный процесс в послеоперационной ране успешно подходит к своему завершению, что естественно приводит к усилению болевого синдрома. Однако, что хуже всего – данное обстоятельство рассматривается как неполное удаление рубцов во время первой операции и производится повторная такая же операция…. Вы спросите, может ли быть еще хуже? Представьте себе, такие операции могут повторяться до 5-7 раз. Причиной этому, безусловно, не является какая-либо корысть или желание скрыть недостатки первой операции, совершив последующие. Основной причиной такого подхода является совершенно бескорыстное и очень интенсивное желание покопаться в ране, как в «причине» боль вызвавшей, что внушают врачам со студенческой скамьи – «Устранить причину, а не симптом». Многим на самом деле трудно понять, что мы имеем дело с уже свершимся фактом – НЕЙРОГЕННОЙ БОЛЬЮ, и что эта боль требует к себе особого отношения.
2. Поскольку наше сознание совершенно естественно противиться воспринимать факт без выяснения причины его вызвавшего, попытаемся все же понять некоторые основы возникновения нейрогенной боли. Каждый человек, мало-мальски разбирающийся в компьютере, знает, что его условно можно разделить на две основные составляющие: «железо» — оборудование и «софт» — программное обеспечение. Бывает, что испортится какая-либо деталь (микросхема), т. е. произойдет поломка «железа». Замена микросхемы устраняет неполадку. Однако бывает сбой в самом программном обеспечении и компьютер «зависает». Он может «зависнуть» ненадолго и проблема самоустраняется, или сбой в программе требует перезагрузки компьютера, и программное обеспечение устраняет возникшую ошибку. Если же мы игнорируем возникшую ошибку и открываем новые программы, которые также по очереди зависают, то, в конце концов, мы даже не сможем перезагрузить компьютер. Придется выдергивать кабель из розетки и нередко может потребоваться полная переустановка программного обеспечения. Теперь попробуем экстраполировать этот процесс на наш компьютер – человеческий мозг или, точнее говоря, на нашу центральную нервную систему, воспринимая ее как единое целое сложной устройство, работающее по непонятным нам еще до конца законам. Рассмотрим нейрогенную боль как результат сбоя в программном обеспечении. Современные методы исследования, даже самые продвинутые, для такого устройства как мозг, к сожалению, пока ничтожны и не могут выявить ошибку. Перезагрузить мозг ни с помощью «мягкой» перезагрузки (“reset”), ни, тем более, с помощью жесткой, равно как и выдергивание кабеля из розетки невозможно. Однако ситуация не столь безвыходная, как может показаться. Сложное устройство подразумевает «самодиагностику» и «самоисправление». Нужно лишь попытаться ему помочь, а не мешать. Продолжая аналогию, можно отметить следующее: если мы, несмотря на предупреждения «системы», продолжаем использовать устройство, открываем новые программы, перегружая и без того напряженный мозг, он может «зависнуть» довольно сильно, т.е. разовьется так называемый «инкурабельный», резистентный (не только к консервативной, но и к хирургическим вмешательствам) синдром. В результате фундаментальных исследований последних десятилетий неоднократно доказано, что основой нейрогенной боли является повышенная активность нейронов. Эта гиперактивность имеет тенденцию к «расширению». Группы нейронов с повышенной активностью объединяются в «агрегаты», те в свою очередь распространяются на разные «этажи» нервной системы, охватывая возбуждением все больше и больше структур, создавая невидимую «цепочку» патологической алгической (болевой) системы (ПАС). Таким образом, на фоне сбоя в программном обеспечении, которое в норме контролирует баланс между нормальными болевыми ощущениями и нашей внутренней противоболевой системой, формируется другая патологическая система, которая поддерживает боль. Чем длительнее такая боль сохраняется, тем невыносимее она становится, поскольку любая болезнь при отсутствии адекватного лечения, чаще всего, стремится к прогрессированию. Суть вышеописанного заключается в следующем: 1. Причиной нейрогенной боли является патологически повышенная активность нервной системы. 2. Все современные средства лечения нейрогенной боли направлены, прежде всего, на подавление нейрональной гиперактивности и активизации собственных защитных механизмов нашей нервной системы.
3. Длительное неэффективное лечение приводит к усугублению процесса и развитию медикаментозно-резистентных и т.н. «инкурабельных» форм болевых синдромов. ЧТО ДЕЛАТЬ? Ответ ищите в книге «Что делать с трудной боль?» (см. рубрику «Библиотека»).