Что такое алгология?
Термин «алгология» (от греч.algos-боль и logos-учение) все чаще встречается на страницах медицинских изданий, но пока не стал привычным в профессиональном языке врачей… Редкий рабочий день практикующего врача обходится без контактов с пациентами, жалующимися на боль, сопровождающую 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. Большинством специалистов боль до последнего времени рассматривалась как симптом, в лучшем случае — как синдром, сопутствующий основному заболеванию. Редко признается, что боль хроническая — это самостоятельное заболевание. При обсуждении на методическом совете ММСИ учебной программы по алгологии для факультета последипломного образования один из наших авторитетных оппонентов язвительно заметил: «Вы бы еще по лихорадке цикл усовершенствования открыли».
Исходя из симптомологического подхода, непривычно воспринимается перевод выражения «pain management» — лечение боли, которое якобы противоречит принципу «лечить не болезнь, а больного». Такое понимание проблемы боли служит одним из факторов увеличения случаев хронических болевых синдромов. Незнание патофизиологических механизмов боли, ее психологических аспектов, неумение ее оценить, а отсюда — низкое качество контроля боли и ее неадекватное лечение служат основными причинами того, что хронические болевые синдромы продолжают оставаться одной из актуальных и дорого обходящихся обществу медицинских проблем. Современные теоретические представления, как и многочисленные клинические исследования побуждают к рассмотрению ряда хронических болевых синдромов как системных заболеваний, требующих соответствующего патогенетического комплексного подхода (Bonica, 1990). Во всех развитых странах эффективно работают центры и клиники боли, специалисты которых кооперируются на основе мультидисциплинарного подхода.
Таким образом сложились все необходимые теоретические и практические предпосылки для выделения алгологии в специальную область знаний с собственным предметом, методологией и организационными формами реализации практических аспектов.
Предмет алгологии
Предметом алгологии является комплексное изучение всех аспектов проблемы боли и внедрение его результатов в практику. Боль, как реакция на повреждающие (ноцицептивные) воздействия представляет собой важнейший биологический феномен, непосредственно обеспечивающий выживание организма в экстремальных условиях. Боль рассматривают как ключевой фактор эволюционного развития животного мира (Houdart, 1993). Это представление о боли нашло отражение в большинстве ее существующих определений. Согласно современным представлениям различают физиологическую и патологическую боль, выделяют три основных типа боли: соматогенную, нейрогенную и психогенную. Нет четких границ между собственно соматогенной и висцеральной болью, психогенной и идиопатической болью. Существующая классификация боли далека от совершенства и границы между отдельными типами и классами болевых синдромов весьма условны.
В качестве эпиграфа ко 2-му изданию классификации клинической боли взята цитата из талмуда: «не твоя обязанность завершить работу, но никто не освобождает тебя от необходимости ее продолжать» (Merskey, Bogduk, 1994). Различные типы боли существенно отличаются по своим механизмам, но имеют и ряд принципиально общих закономерностей развития. Термин ноцицепция происходит от латинских Nocere — вредить и Cepcio — воспринимать и означает процесс восприятия повреждения. Активация ноцицепторов и ноцицептивных путей не всегда сопровождается болью, поэтому следует различать термины боль и ноцицепция. Боль, как субъективное ощущение, возникает на корковом уровне, а процессы, происходящие на всех нижележащих уровнях нервной системы относятся к ноцицепции. Ноцицептивная система представлена нервными структурами, их элементами и биохимическими механизмами восприятия повреждающих воздействий и подробно описана. В отличие от других сенсорных систем, ноцицептивная система характеризуется не только способностью к адаптации, проявляющейся в снижении ответа рецептивных структур при повторном предъявлении адекватных стимулов, но и способностью к повышению ответа на них. Этот феномен, проявляющийся повышением чувствительности к ноцицептивным стимулам (гиперэстезия), усилением (гипералгезия) и пролонгированием (гиперпатия) реакции на ноцицептивные стимулы, возникновением боли на неноцицептивные стимулы (аллодиния) и спонтанных ноцицептивных реакций, получил название ноцицептивной сенситизации.
Первичными механизмами развития патологической боли являются процессы периферической сенситизации. Периферическая сенситизация ноцицептивных афферентов развивается в результате действия экзогенных и эндогенных факторов (повреждение физическими или химическими воздействиями, мышечный гипертонус, растяжение, гипоксия и ишемия тканей, воспаление). Под влиянием этих факторов из тканей, нервных окончаний и капилляров выделяются вещества, повышающие возбудимость периферических ноцицепторов (алгогены). Совокупность этих алгогенов образно названа «сенситизирующим супом», «варясь» в котором периферические высокопороговые ноцицепторы значительно снижают пороги возбудимости. Приобретают способность активироваться так называемые молчащие афференты, составляющие от 10 до 40% общего числа восходящих кожных и висцеральных нервных волокон, в норме не отвечающие даже на интенсивную стимуляцию. Сенситизированые первичные ноцицептивные афференты становятся источником усиленной импульсации, поступающей к нейронам задних рогов спинного мозга, в результате чего инициируется процесс центральной сенситизации.
Нейрофизиологический механизм центральной сенситизации заключается в том, что импульсы, поступающие по А(дельта) и С — афферентным волокнам вызывают медленные (свыше 20 мсек) возбуждающие постсинаптические потенциалы (ВПСП) нейронов дорсальных рогов спинного мозга и супрасегментарных структур, составляющих ноцицептивную систему. Современная нейропатологическая концепция (Крыжановский, 1997) в качестве обязательного компонента развития болевых синдромов рассматривает ослабление тормозного контроля со стороны антиноцицептивной системы. Элементы антиноцицептивной системы распределены на всех уровнях проведения болевой информации, она включает определенные структуры и механизмы, деятельность которых направлена на подавление боли. Постоянное взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем осуществляют функцию контроля боли. Активация ноцицептивной системы в норме вызывает и повышение активности антиноцицептивных механизмов. Взаимодействие механизмов ноцицепции и антиноцицепции происходит уже на уровне периферических афферентных ноцицептивных волокон. Психоэмоциональные компоненты боли, традиционно рассматривавшиеся как результат взаимодействия нейрохимических механизмов коркового и подкоркового уровней организации системы контроля боли, в значительной мере предопределяются от периферическими механизмами. Ослабление тормозного контроля со стороны антиноцицептивной системы провоцирует образование ансамблей взаимодействующих гиперактивных ноцицептивных нейронов, по определению Г.Н. Крыжановского — генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Первичные ГПУВ в соответствии с характером повреждающего воздействия и собственными морфо-функциональными особенностями индуцируют появление вторичных генераторов, существенно изменяющих нормальную структуру системы болевой чувствительности. Новая патодинамическая структура системы контроля боли составляет патологическую алгическую систему (ПАС). ПАС в зависимости от своих конкретных характеристик определяет клиническую картину болевого синдрома. В отличие от адаптогенного характера физиологической, патологическая боль оказывает дезадаптирующее влияние на организм. Способностью к ноцицепции наделены уже простейшие животные, а по некоторым данным и растения. Антиноцицептивная система — значительно более позднее приобретение эволюции. У человека динамический баланс активностей ноцицептивной и антиноцицептивной систем проявляется в изменениях болевой чувствительности. Механизмы регуляции болевой чувствительности тесно сопряжены с другими гомеостатическими механизмами и занимают лидирующее место в иерархии адаптационных реакций. Структуры, составляющие антиноцицептивную систему, участвуют в обеспечении функций иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и репродуктивной систем, поэтому их активация не только ограничивает болевые ощущения, но и регулирует все системы, участвующие в интегративных болевых и адаптационных реакциях. Поэтому лечебные методы, основанные на активации антиноцицептивной системы не следует рассматривать лишь как аналгетические, они направлены на оптимизацию стереотипных реакций стресса и адаптации, имеющих место при любых заболеваниях, в том числе и не сопровождающихся болевыми синдромами. Приведенная схема не противоречит представлениям о хронической боли, как самостоятельного заболевания с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе с участием личностно-психологических механизмов (Bonica, 1990; Яхно, 1994; Данилов, Вейн, 1997; Павленко, 1998). Однако имеются клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие, что в качестве главного патогенетического механизма хронической боли может выступать врожденный или приобретенный дефицит функции антиноцицептивной системы. Это дает основание рассматривать ряд хронических болевых синдромов как системные заболевания. К основному патогенетическому звену — дисбалансу ноци- и антиноцицептивной систем со временем присоединяются разнообразные морфо-фунциональные нарушения, имеющие соответствующие клинические проявления. Эти проявления с одной стороны маскируют основной процесс и уводят врача от патогенетического к симптоматическому лечению, с другой — как раз и являются отражением многокомпонентности и интегративности боли, недооценка которых обрекает на безрезультатность все усилия врача при ее лечении.
Учреждения для лечения боли
Учреждения для лечения боли представлены четырьмя типами. МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ (МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ) ЦЕНТР БОЛИ — организация специалистов в области здравоохранения и ученых-представителей базовых наук, которая проводит исследования, обучение студентов, врачей общей практики и специалистов, а также лечение больных с острой и хронической болью. Это наиболее крупное учреждение для лечения боли, как правило являющееся одновременно подразделением медицинского ВУЗа. Мультидисциплинарный центр боли должен быть укомплектован лицензированным персоналом, способным решать любые проблемы, в том числе социальные, связанные с проблемой боли. МНОГОПРОФИЛЬНАЯ (МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ) КЛИНИКА БОЛИ — отличается от центра боли тем, что не занимается регулярной научной и педагогической деятельностью. КЛИНИКА БОЛИ — учреждение, специализирующееся на диагностике и лечении больных с какими-либо определенными типами хронических болевых синдромов (например клиника головной боли), не может представлять собой изолированную практику одного врача. МЕТОДИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ КЛИНИКА БОЛИ — учреждение, проводящее специфическое лечение (например нейроблокады или акупунктуру и др.), не обеспечивающее комплексного обследования и лечения больных. Может представлять собой изолированную врачебную практику. Координация научных исследований, информационное обеспечение и подготовка специалистов. В 1973 г. была образована Международная Ассоциация Исследования Боли (IASP), объединяющая в настоящее время 22000 специалистов — представителей свыше 50 различных профессий из 80 стран мира. В состав IASP входят национальные, в том числе Российская ассоциация исследования боли, а также 30 международных комиссий, комитетов и рабочих групп по отдельным направлениям проблемы. Основными задачами IASP являются координация экспериментальных и клинических исследований, развитие теоретических и практических аспектов проблемы боли и обезболивания, подготовка специалистов в этой области. Эти же задачи стоят перед образованной в 1994 г. Европейской ассоциацией исследования боли. IASP организовала и провела 13 международных конгрессов по боли, последний — 13-й состоялся недавно, в августе 2008 в Глазго. В США издаются ежемесячные журналы «Pain» и «APS Journal» — официальный журнал Американского Общества Исследования Боли. Специализированные периодические издания выходят в ряде европейских стран: Algology, Pain Clinic, Pain Reviews, Journal of Pain and Symptom Management, Journal of Musculosceletal Pain, International Journal of Pain Therapy, European Journal of Pain, Smertz и др. У нас в стране издается специализированный журнал «Боль». В 1991 г. IASP издан международный стандарт по базовой профессиональной подготовке врачей в области боли «Core Curriculum Fore Professional Education in Pain». Специальные курсы по алгологии включены в обязательную программу ряда медицинских ВУЗов в США, Канаде, Австрии, Италии и Швейцарии…