Хирургическое лечение болевых синдромов в настоящее время во всем мире представлено тремя основными видами оперативных вмешательств: 1. анатомические*; 2. деструктивные**; 3. методы нейромодуляции
Основной тенденцией хирургии боли, как и хирургического лечения в целом, является переход от более травматичных вмешательств к менее травматичным, от больших открытых операций к менее инвазивным, зачастую «закрытым» (эндоскопическим, пункционным, стереотаксическим и т.п.) вмешательствам. Основным достижением последних десятилетий является стремление отойти от разрушительных, необратимых деструктивных операций и заменить их методами, которые имеют модулирующее, корректирующее и, самое главное, обратимое воздействие на периферическую и центральную нервную систему. В качестве таковых в США, странах западной и восточной Европы, Японии, Китае, Израиле, Австралии и др. уже в течение 30 лет успешно применяются методы нейромодуляции. В течение последних 15 лет методы нейромодуляции применяются и в России. Методы нейромодуляции — это методы электрического или медиаторного воздействия на периферическую и/или центральную нервную систему, которые модулируют двигательные и сенсорные реакции организма путем перестройки нарушенных механизмов саморегуляции ЦНС. Нейромодуляция подразделяется на два основных метода:
1. Нейростимуляция — электрическая стимуляция (ЭС) периферических нервов, спинного и головного мозга
2. Метод дозированного интратекального введения лекарственных средств, с помощью программируемых помп. Последний метод в лечении болевых синдромов чаще применяется при онкологических болевых синдромах или при неэффективности нейростимуляции.
В лечении тяжелых неонкологических болевых синдромов чаще применяются методы нейростимуляции. Последние принято подразделять на: 1. ЭС спинного мозга 2. ЭС периферических нервов 3. ЭС глубинных структур головного мозга 4. ЭС центральной (моторной) коры головного мозга Патогенетические механизмы воздействия данных методов достаточно сложны и до конца не изучены, однако основная их суть сводится к: 1) разрыву порочных каскадных механизмов формирующих замкнутую патологическую алгическую систему и 2) активизации антиноцицептивной системы, мобилизации внутренних резервов организма для борьбы с патологической болью, которая выступает в качестве самостоятельного хронического заболевания. Безусловно, методы нейромодуляции не являются панацей от всех видов боли. Лечение тяжелых форм болевых синдромов должно быть комплексным, многогранным. В связи с этим в развитых странах за последние десятилетия организованы сети мультидисциплинарных клиник боли. В таких клиниках пациенты с тяжелыми болевыми синдромами могут получить комплексное консервативное лечение, а при возникновении такой необходимости и современное хирургическое лечение. Большую если не основную роль в лечении тяжелых хронических болевых синдромов играют нейропсихологи и психоневрологи. Непонятно что первично – недостаточность современной подготовки таких специалистов или устоявшееся отношение к ним, но, к сожалению, у нас в стране очень трудно найти грамотного психоневролога, который владел бы не только и не столько медикаментозными методами лечения, сколько стандартными методами психологического воздействия на высшую нервную деятельность (психоанализ, гипноз, аудиовизуальная стимуляция и т.п.). Как уже отмечалось, одной из основных тенденций современной хирургии боли является ее минимальная инвазивность. В связи с этим, изменилась также методика деструктивных вмешательств, и появились жесткие ограничения к их применению. В настоящее время в развитых странах мира деструктивные операции на проводящих путях и структурах центральной нервной системы применяют только у ограниченного числа практически обреченных больных с тяжелыми формами хронической боли, неподдающейся никаким другим методам воздействия. Если раньше в таких случаях производились открытые операции (трепанация черепа, ламинэктомия), то в настоящее время чаще производятся пункционные или стереотаксические радиочастотные деструкции, а за последние десять лет все больше распространяются радиохирургические вмешательства. Ограничены показания к DREZ — операции. Она представляет собой селективную перерезку чувствительных волокон в зоне входа задних корешков в спиной мозг (dorsal root entry zone — DREZ). В настоящее время показания к DREZ – операциям ограничены случаями преганглионарного отрыва первичных стволов плечевого сплетения. Вопрос о применении деструктивных вмешательств не может и не должен предшествовать рассмотрению возможности применения обратимых методов нейромодуляции. Исключение составляют чрескожные вмешательства при фасеточно-болевом синдроме или при тригеминальной невралгии у соматически отягощенных пациентов или больных пожилого возраста. За последние десятилетия произошли серьезные изменения не только в хирургическом лечении болевых синдромов и не только в хирургическом лечении вообще, а в медицинской науке в целом. Так появление критериев достоверности, канонов организации исследований разной степени доказательности позволяют во многих случаях стандартизировать процессы диагностики и лечения с помощью выработки определенных алгоритмов. Это в свою очередь позволяет более эффективно и с наименьшими затратами для органов здравоохранения оказать качественную медицинскую помощь большему количеству нуждающихся. За последние два года производятся попытки внедрить стандартизацию и у нас в стране. Однако, не смотря на выработку стандартов, установившиеся уже общепризнанные тенденции в управлении тяжелыми болевыми синдромами (Pain Management) и хирургии боли в частности, у нас в стране во многих клиниках по-прежнему выполняются операции по иссечению рубцов и спаек (типа невролизов, менингорадикулолиза), деструктивные вмешательства часто предшествуют менее инвазивным методам. В свою очередь неврологи часто «забывают», что консервативно лечить хронический болевой синдром можно только первые 3-6 месяцев. Согласно современным стандартам помощи пациентам с болевым синдромом, спустя этот критический период времени (6 месяцев) каждый невролог обязан направить пациента на консультацию к функциональному нейрохирургу для определения показаний к имплантации тестового электрода. Если невролог или анестезиолог или алголог обучен данной методике, а значит, может самостоятельно установить показания к имплантации тестового электрода, то данную процедуру выполняет также самостоятельно и по результатам тестового периода решает вопрос о дальнейшей тактике лечения совместно с нейрохирургом, нейропсихологом и реабилитологом.
* Анатомические операции представлены декомпрессией, транспозицией и невролизом. При наличии показаний они чаще выполняются на первом этапе хирургического лечения и являются во многих случаях патогенетически направленными.
** Деструктивные операции – это вмешательства на различных отделах периферической и центральной нервной системы, целью которых является перерезка или разрушение путей и структур болевой чувствительности.