Метод нейромодуляции не такой уж новый. Во всем мире методы нейромодуляции и, в частности, нейростимуляция применяются уже около 40 лет, в течение которых, метод зарекомендовал себя как безопасный, высокоэффективный, а во многих случаях, единственный метод, способный обеспечить адекватное обезболивание и существенно улучшить качество жизни, возвращая тяжелых больных прикованных к кровати или инвалидному креслу к трудовой деятельности. Во всем мире ежегодно производится более 30 000 имплантаций систем для хронической стимуляции только спинного мозга, из которых 10 000 производится в Европе. У нас же в стране, несмотря на существование метода нейростимуляции уже более 10 лет, распространение и развитие его идет медленно из-за экономических проблем. Такие системы разработаны с участием ведущих нейрохирургов мира и производятся фирмой «MEDTRONIC» (США). Стоимость их высока во всем мире, в нашей стране она варьирует от 7 до 55 тыс. $ США.

• Какую боль можно лечить методом хронической электростимуляции нервной системы (ЭСНС)?

Чаще всего, из-за незнания о существовании метода ЭСНС к нам обращаются пациенты, которые уже испробовали другие способы лечения, как консервативные, так и неоднократные хирургические вмешательства. Среди них наиболее распространенная группа пациентов с так называемым синдромом неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике (FBSS — Failed Back Surgery Syndrom), который хорошо поддается именно ЭСНС, в частности эпидуральной стимуляции спинного мозга. Показанием к применению нейростимуляции являются следующие болевые синдромы.

 

 

1. БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ЛИЦА

Невралгия и нейропатия тройничного нерва (в том числе болевая анестезия лица).

2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Некоторые формы мигрени, кластерная головная боль, цервикогенная (связанная с шейным отделом позвоночника) головная боль, затылочная невралгия, головные боли напряжения.

3. КОМПЛЕКСНЫЙ РЕГИОНАРНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ*

А. Болевые синдромы в верхних и нижних конечностях после травм, термических, химических и других повреждений, после длительной иммобилизации конечностей (например, в гипсовой повязке) — Рефлекторная симпатическая дистрофия КРБС I типа.

Б. Болевые синдромы вследствие повреждений нервов конечностей (травматического, химического, радиационного или др. происхождения), а также после операций на нервах верхней и/или нижней конечности — КРБС II типа (КАУЗАЛГИЯ).

4. БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ АМПУТИРОВАННОЙ КОНЕЧНОСТИ:

5. БОЛЬ В СПИНЕ. РАДИКУЛИТ, ЛЮМБАГО, ЛЮМБАЛГИЯ, ДОРСОПАТИЯ.

6. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ: Сохраняющиеся или усиливающиеся боли после таких операций, как удаление грыжи межпозвонкового диска, декомпрессивной ламинэктомии и других операций на позвоночнике и спинном мозге.

7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Боль после операций на органах грудной клетки (постторакотомический болевой синдром). Боль после операций на молочной железе (постмастэктомический болевой синдром).

8. ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ – КОКЦИГОДИНИЯ (боль в области копчика), ВУЛЬВОДИНИЯ (боль в области преддверия влагалища), боль в ано-генитальной, перианальной области.

9. МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. В том числе ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ межреберная невралгия.

10. ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛИ

А. Ишемические боли в верхних и нижних конечностях:

Б. Болезнь Рейно, Бергера, Лериша, облитерирующий эндартериит и другие болевые синдромы на фоне недостаточности кровообращения в верхних и нижних конечностях.

В. Стенокардия — медикаментозно-резистентные формы ишемической болезни сердца, при отсутствии показаний или наличии противопоказаний к шунтирующим операциям. Возможно также применение в качестве дополнительного метода к шунтирующим и/или стентирующим операциям.

11. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ:

Болевые синдромы после нарушений кровообращения или травмы головного и/или спинного мозга. Постинсультные болевые синдромы.

—————————

* Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) относится к разряду хронических болевых синдромов. Им страдают (по данным различных авторов) от 6 до 16% населения. Клинические проявления КРБС заключаются в локальной, чаще жгучей боли, вазомоторных нарушениях (изменение цвета кожи), нарушения потоотделения (гипер- или гипогидроз), трофические расстройства ( гипотрофия, остеопороз и др.). Чаще КРБС возникает в одной из конечностей, реже в лице.

 

Операции по имплантации систем для хронической электростимуляции нервной системы с целью лечения болевых синдромов, на территории РФ и стран СНГ в полном объеме производятся только в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН г. Москва. Адрес института и координаты группы функциональных нейрохирургов, занимающихся имплантацией этих систем, указан ниже. Имплантация спинальных нейростимуляторов уже успешно выполняется во многих республиканских центрах крупных городов (Санкт-Петербург, Самара, Уфа, Казань, Владивосток и др.).

Недавно в Москве открылась «Клиника нейромодуляции доктора Яковлева» в которой также производится противоболевые минивальноинвазивные операции. Подробную информацию о клинике можно получить на сайте клиники http://www.americandoctors.ru/

Мы считаем, что первый этап – имплантация тестового электрода и проведение тестового периода должен проводиться практически в любой клинике после курса обучения у нас в отделении или на месте. Процедура имплантации тестового электрода достаточно проста и может выполняться не только нейрохирургом, но и неврологом или анестезиологом. Однако необходимо еще раз отметить, что как и любая процедура она требует определенных навыков. Поэтому прежде, чем закупать тестовые электроды, необходимо пройти курс обучения у нас в клинике или в любом мировом центре обучения фирмы «Медтроник» и получить соответствующий сертификат.

 

Эффективность операции зависит от вида болевого синдрома, причины и уровня его возникновения. Многое зависит от правильной психологической подготовки больного, а также постоянного сотрудничества между врачом и пациентом. Наши пациенты после операции в течение длительного времени находятся под наблюдением врача. Операция это только половина успеха. Многое зависит от проведения тестового периода до операции и правильного ведения послеоперационного периода, в течение которого необходимо подобрать оптимальные параметры стимуляции. Не во всех случаях удается избавиться от боли полностью и навсегда. Однако необходимо знать, что целью таких операций является, не только и, может быть, не столько полное устранение боли, сколько улучшение качества жизни. Это означает, что больной с невыносимыми болями, принимающий без определенного эффекта множество обезболивающих средств, после операции может, как минимум, снизить дозы этих препаратов или избавиться от них совсем. В большинстве случаев, после начала применения ЭС, при правильном отборе пациентов и соответствующем выборе уровня вмешательства, снижение боли более чем на 50 % наблюдается у 75-80% больных. Повышение качества жизни также означает возвращение глубоко инвалидизированного больного, как правило, даже неспособного к самообслуживанию, к возможности трудовой деятельности. Отвечая на вопрос более конкретно, можно с уверенностью сказать, что при определенных патологиях, таких как ограниченные локальные боли на фоне повреждения одного нерва, от боли иногда можно полностью избавиться. Но такие случаи, к сожалению, не так часто встречаются. Намного чаще речь идет не об избавлении от боли совсем, а об уменьшении страданий, уменьшении выраженности, интенсивности боли.

 

В основном это снижение эффекта стимуляции из-за привыкания к частоте или амплитуде стимула, погрешности самой имплантации, а также технические причины, такие, как смещение электрода или разъединение цепи системы, что обычно устранимо без вреда пациенту. Понятно, что частоту положительных (хороших и отличных) результатов можно значительно повысить при длительном контакте врача и пациента, с периодическим изменением параметров стимуляции.

 

Операции по имплантации систем для хронической стимуляции нервной системы производятся на разных ее уровнях, в зависимости от конкретной патологии. Существует определенный алгоритм таких операций, основанный на принципе — от простого к сложному. Например, больному с повреждением периферического нерва произведена имплантация электрода для хронической ЭС периферического нерва. Если при этом не достигается стойкий эффект (несмотря на длительный период подбора параметров стимуляции), то в таком случае больному можно предложить эпидуральную стимуляцию спинного мозга или стимуляцию коры головного мозга — в зависимости от вида болевого синдрома и результатов тестового периода. Однако, еще раз хочется подчеркнуть, что при правильном подборе больных на тот или иной вид стимуляции, преемственном подходе в лечении таких больных с сохранением контакта между врачом и пациентом после операции, необходимость в дальнейших оперативных вмешательствах обычно отпадает.

 

При соблюдении принципов алгоритма хирургического лечения боли, частота положительных результатов по отношению к первичным операциям практически не снижается.

 

Если операция производится на том же уровне, например, для коррекции положения сместившегося электрода, то, разумеется, риск осложнений, например, инфицирования раны, возрастает, что является общехирургическим фактом. Однако, это мало относится к операциям, выполняемым на другом уровне.

 

В принципе, данную малотравматичную операцию можно производить лицам любого возраста, за исключением грудных детей и пожилых больных с тяжелой соматической патологией.

 

Большое значение в получении положительного результата имеет интраоперационный скрининг (тестирование в течение операции). Во время размещения электрода больной должен сообщать о возникающих у него ощущениях, их локализации и характере. Поэтому, по крайней мере, в момент установки электродов больной не находится в состоянии общего наркоза и должен быть активен. Необходимо отметить безболезненность процедуры и при правильном техническом выполнении, удается избежать неприятных ощущений. У нас памятен пример, когда пациентка во время операции, шутливо и почти кокетливо интересовалась у хирурга, нельзя ли ей заодно сделать и липосакцию.

 

Длительность безболевого периода достаточно вариабельна у разных больных и сугубо индивидуальна. В то время как у одного пациента аналгезия может продолжаться в течение 2-х и более часов после краткой (5-10 минут) интраоперацинной стимуляции, у другого, при более длительном сеансе, боль может возобновиться сразу после завершения стимуляции. Однако, здесь также имеется своя закономерность: обычно следовая реакция – продолжение аналгезии после окончания стимуляции — в начале ее применения непродолжительна, но по мере продолжения ЭСНС наблюдается, т.н. «эффект накапливания», в результате которого, промежутки времени, в течение которых больной не чувствует боль и без стимуляции, постепенно удлиняются.

 

Необходимо помнить, что к нам обращаются пациенты с довольно длительным и тяжелым течением болевого синдрома. Поэтому надеяться на полное исчезновение боли без обезболивающих средств, в том числе без стимуляции, обычно не приходится. Поэтому, даже если в течение длительного периода времени у больного не возникает рецидив боли, производить удаление системы не рекомендуется.

Однако если пациент сможет спокойно прожить с выключенным стимулятором около 1 года, мы можем смело его удалить.

 

Экономическая сторона проблемы в настоящее время, наверное, является наиболее болезненной. Дело в том, что в развитых странах больные могут и не знать о стоимости таких операций или самой системы, поскольку это является задачей страховых компаний. У нас же страховая медицина находится еще в зародышевом состоянии, поэтому платить и очень немалые деньги приходится самим больным (ориентировочные цены систем и госпитализации указаны ниже на этой стр.) или, в лучшем случае, спонсорам. Однако необходимо отметить, что за последние 5 лет многим сотням пациентам удалось получить возможность лечения у нас в клинике и имплантировать нейростимулятор за счет бюджетных средств (в счет квот). Содержание тяжелых больных, получающих пенсию по инвалидности обходится государству намного дороже, чем приобретение систем для ЭС, с которой пациенты могли бы возвратиться к трудовой деятельности. Также стоит отметить, что длительный прием анальгетиков не только вредит самому организму из-за частых и иногда достаточно серьезных побочных эффектов, но и обходится больному отнюдь не дешевле, чем лечение методом нейростимуляции, если при этом учитывать бесконечные консультации у разных специалистов, с бесконечными исследованиями и безрезультатными операциями. Не будем также забывать, что наша достаточно амбициозная страна уже далеко не бедная. Поэтому если гражданину нашей страны необходимо имплантировать нейростимулятор – кто-нибудь обязательно должен за это заплатить. Будем надеяться, что в скором будущем, как и в любой цивилизованной стране это будут страховые компании.

 

Подробную информацию о показаниях и противопоказаниях вы можете найти на сайте группы функциональной нейрохирургии http://gofn, а также на сайте фирмы «Medtronic,». К побочным эффектам относится неприятная парестезия в виде ощущения прострелов или сильной вибрации. Однако их можно устранить подбором соответствующих параметров стимуляции или даже избежать их возникновения при методичном поиске соответствующих параметров с соблюдением всех необходимых требований при выполнении операции и ведении послеоперационного периода. Какого–либо отрицательного воздействия хронической электростимуляции на органы и системы организма за более чем 40-летний период их применения не выявлено.