Алгоритм действий врача общей практики.
Боль, как неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями в своей жизни испытывал практически каждый человек. Часто боль выполняет сигнальную функцию: предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической болью.

Поэтому боль можно рассматривать как чрезвычайно важную составную часть чувствительной сферы нервной системы, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающей нас о вредоносных воздействиях. Вместе с тем, существует, и другой вид боли, который имеет патологическое (вредное) значение для организма. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к нарушениям в работе многих органов и систем, часто грубо нарушая качество жизни пациента. Такую боль называют патологической. Она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет реальную угрозу для организма.

Если у кого-нибудь из нас болит зуб — мы идем к стоматологу. Если же у нас болит голова, поясница, ломит в ногах или руках, то, что мы обычно делаем? Принимаем безрецептурные лекарственные средства по совету близких, родных, знакомых, в лучшем случае, по совету знакомого врача после заочной консультации. Но правильно ли это, тем более, если боль беспокоит нас все чаще и чаще? При головной и суставных болях, составляющих соответственно до 22% и 17% всех обращений к врачам по поводу болевых ощущений, самостоятельное применение анальгетиков широко распространено; почти 80% больных пожилого возраста минимум раз в год прибегают к противоболевому самолечению. Широкий набор безрецептурных болеутоляющих средств и агрессивная реклама все новых «экстрасильных» анальгетиков дезориентирует больных. Пациенты с хронической болью чаще всего бесконечно скитаются от одного специалиста к другому, проходят бесконечные обследования, принимают разные курсы стационарного и амбулаторного лечения, а боль нередко остается на том же уровне или, напротив, прогрессирует. Они постоянно принимают множество анальгетиков, лишь временно облегчая свои страдания, не думая о том ущербе, который приносят эти лекарства и без того ослабленному организму. Иногда боль оказывается настолько сильной, нестерпимой, что заставляет прибегать больных к суицидальным попыткам.

Согласно данным эпидемиологических исследований той или иной болью страдают до 64% людей. Среди пожилых, распространенность боли достигает 78%. В США 20 млн. человек страдают хронической болью. В Германии — 7 млн. По данным отечественных эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40% взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. Боль, как правило, поражает людей трудоспособного возраста. Отрицательное влияние боли проявляется не только на самих пациентах. Оно также отражается и на их ближайшем окружении. Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и др. Преимущественно это касается лиц молодого трудоспособного возраста, которые только из-за сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами. Уже давно назрела необходимость создания в нашей стране многопрофильных «Клиник боли». Такие клиники во многих странах мира созданы уже давно, и сейчас, только в США, их насчитывается около 10000. У нас в стране, к сожалению, еще нет специализированных многопрофильных клиник боли, но уже есть специалисты, занимающиеся этой мультидисциплинарной проблемой. Появились первые клиники, которые присвоили себе это громкое название клиник лечения боли. Однако, при близком ознакомлении выясняется, что либо в данной клинике применяются один-два метода (блокады, физиотерапия), либо (и это чаще всего) клиника занимается только неосложненными формами легкой и умеренной боли. В таких клиниках обычно после консультации специалиста-невролога назначается курс мануальной терапии, физиотерапии и/или акупунктуры. В некоторых клиниках также применяются методы психотерапии. Безусловно, можно только порадоваться за пациентов, которые теперь в случае легкой и умеренной боли имеют выбор клиник, в которые могут обращаться. Но, к сожалению, во многих случаях болевые синдромы либо изначально не соответствуют критериям легкой или умеренной боли, либо постепенно переходят в тяжелые формы.

В случае столкновения с тяжелыми болевыми синдромами, часто резистентных ко многим видам консервативного лечения, врачи частных «клиник боли» нередко просто не знают, что делать с такими больными. Далее ситуация складывается по одному из следующих сценариев: 1. Пациент направляется домой и принимает лекарства, постепенно повышая дозировки. При достижении высоких доз, как правило, развиваются побочные эффекты, и наконец, одни средства становятся не эффективными, начинается новый поиск эффективного лекарства по той же схеме с периодическим обращением к нетрадиционным методам (гомеопатия, гирудотерапия, ароматерапия, бабки-гадалки и т.д.); 2. Пациента продолжают обследовать. При наличии средств такое обследование может быть бесконечно расширено от нетрадиционных и малоинфармативных анализов, вплоть до позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Нередко, даже после такого тщательного обследования причина болевого синдрома остается невыясненной. Или находится, что-то, что теоретически могло бы быть причиной боли. Наиболее классическим примером такой ситуации является боль в спине при протрузии (выпячивании) межпозвонкового диска. В таком случае больной обычно направляется к нейрохирургам. Если и в нейрохирургической клинике не будет установлена точная причина интенсивной боли, скорее всего, больного прооперируют. После операции боль может остаться на прежнем уровне, а может даже усилиться. Ежегодно в США регистрируется 37500, а в Великобритании 6000 новых пациентов с болевым синдромом оперированного позвоночника. По данным von Korff и соавт., у 8% пациентов с поясничными болями отмечаются тяжелые медикаментозно-резистентные боли. 3. Пациент направляется в психиатрическую клинику 4. Пациент направляется на хирургические методы лечения болевого синдрома. Хотелось бы остановиться на том, как обычно это происходит. В моей практике, к сожалению, чаще всего приходится встречаться с отчаявшимися пациентами. Они приходят со слезами на глазах, практически не надеясь на какой-либо результат. Приходят просто потому, что направили, в очередной раз «отфутболили». Просто что-то услышали о новом для России методе и отправили от безысходности. Пациент приходит с последней надеждой: «Доктор если Вы не поможете, Я выпрыгну в окно…». До такого безобразия больного довели безграмотные «специалисты», которые не только не знают, но и не хотят знать о современных методах лечения тяжелой боли. Когда одна наша пациентка с имплантированным нейростимулятором пришла в поликлинику, чтобы выписать лекарство, врач общей практики была очень удивлена наличием у больной устройства, контур которого был заметен в подключичной области. Возмущенная пациентка спросила: «Почему Вы не знаете об этом?!». Та ответила: «У нас нет ни денег на книги, ни времени на посещение страниц Интернета». Вот такие «спецы» лечат больных до изнеможения, а потом от безысходности отправляют к нам, при этом ни пациент, ни сам направляющий не знают, зачем они это делают. Тем более, они не знают: в каких случаях, когда именно и кого можно направлять на нейростимуляцию, а кого нельзя. Когда выясняется, что метод нейростимуляции применять уже поздно, больному очень трудно это объяснить. Объяснить так, чтобы он действительно не полез в петлю. Ведь его отправили за последней надеждой. А кто позволили ВАМ, уважаемые коллеги, отбирать у больного все предыдущие шансы на уменьшение страданий? Пожалуйста, запомните и передайте всем, кому считаете необходимым следующие незыблемые истины, которые позволят избежать подобных ошибок в дальнейшем. 1. Болевой синдром, который не поддается консервативной терапии в течение 3 месяцев является хроническим или имеет тенденцию к хронизации; 2. лечением хронических болевых синдромов, особенно нейропатическим болевым синдромом, должен заниматься специалист – алголог; 3. при неэффективности любого консервативного лечения в течение 3-6 месяцев необходимо рассмотреть показания к установке тестового электрода; 4. по результатам тестового периода можно принимать решение о дальнейшей тактике лечения больного с хроническим болевым синдромом; 5. эффективность нейростимуляции после 1 года страданий от хронической боли уменьшается с каждым последующим месяцем в геометрической прогрессии, а через 3-4 года – стремится к нулю.

В заключении, хочется отметить некоторые положительные сдвиги, которые наблюдаются в последние годы в структуре отечественного здравоохранения, направленные на борьбу с этой тяжелейшей проблемой – проблемой лечения хронических болевых синдромов. Наверное, основным событием последней «пятилетки» явилось выделение этой проблемы в целом. Боль перестала рассматриваться просто как симптом какого-то заболевания и стала рассматриваться как отдельная нозологическая единица – боль-болезнь. Несмотря на отсутствие еще в общепринятом классификаторе (МКБ10 последней редакции) такой патологии, хроническому болевому синдрому, как заболеванию уделяется все больше внимания, как в научной литературе, так и научно-популярной, как в монографиях и учебных пособиях, так и в сети Интернет. Хотелось бы надеяться, что в скором времени и у нас будет принята стандартная классификация болевых синдромов, уже принятая во многих странах мира. Появился новый раздел медицины – алгология (в некоторых редакциях встречается альгология) – наука, изучающая возникновение, развитие, клинические проявления, лечение и многие другие аспекты боли. Вслед за этим появилась специальность альголог (алголог). Появилось немало отечественных работ по фундаментальному исследованию этой проблемы на хорошем современном уровне. Образовано Российское общество по изучению острой и хронической боли. Все чаще проводятся конференции, посвященные проблемам лечения болевых синдромов. Вышел в свет журнал «Боль». Действуют два основных сайта посвященных проблемам боли. Из государственного бюджета стали выделяться средства на современное хирургическое лечение тяжелых болевых синдромов с применением высоких технологий (см. методы нейромодуляции). Начали образовываться первые клиники боли. Несмотря на вышеназванные недостатки таких клиник, следует признать этот факт положительным. Будем надеяться, что в недалеком будущем откроются клиники, которые смогут обеспечить помощь больным с самыми сложными формами болевых синдромов. Необходимым условием создания такой клиники является мультидисциплинарный подход к этой проблеме. А это означает, что в такой клинике под одной крышей должны быть собраны специалисты-алгологи (в том числе занимающиеся этой проблемой на фундаментальном уровне), неврологи, нейрохирурги, психоневрологи, нейропсихологии, анестезиологи, врачи-реабилитологи, и врачи многих смежных специальностей, чтобы максимально охватить эту сложную и многогранную проблему. Естественно, такая клиника должна быть оборудована современной диагностической аппаратурой и оборудованием для проведения полного комплекса консервативного, при необходимости хирургического лечения и реабилитации.

В последние годы в медицинской литературе появился и утвердился термин «качество жизни». Это словосочетание все чаще употребляется вместо традиционного термина «здоровье». Здоровье это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (устав ООН). Качество жизни — состояние здоровья человека, ассоциированное с условиями жизни, профессиональными способностями, работой, учебой, домашней обстановкой. Хорошее качество жизни, естественно, немыслимо без физического здоровья, т.е. предполагается отсутствие «болезни», болей или, по крайней мере, сведения их до такого минимального уровня, когда эта боль почти не влияет на качество жизни…