Принято выделять три основных метода хирургии боли:
1) анатомические операции; 2) деструктивные методы 3) методы нейромодуляции
К анатомическим относят операции, целью которых является устранение конфликта между образованиями нервной системы и другими тканями.
Так, например в случае с грыжей межпозвонкового диска при разрыве фиброзного кольца диска, его желатинозное содержимое (пульпозное ядро) вываливается в позвоночный канал, сдавливая корешки спинного мозга. Таким образом, создается конфликт между диском и нервной структурой, в данном случае корешком спинного мозга. Такой конфликт нередко можно разрешить только хирургическим путем. Здесь нет никакого противоречия с написанным выше относительно гипердиагностики грыж и повышенной хирургической активности по их удалению с вытекающими последствиями. Однако до сих пор не отработаны стандартные критерии отбора и показания к таким операциям. Не всегда заранее можно точно предсказать, когда операция по удалению грыжи будет эффективной в устранении болевого синдрома, а когда может развиться вышеописанный синдром оперированного позвоночника. Размеры грыжи тоже не всегда имеют значение. Наиболее часто оперируются грыжи с явно выпавшим в позвоночный канал фрагментом диска.
Другим классическим примером анатомических операций служит типичная или классическая невралгия тройничного нерва. Причиной этого хорошо известного болевого синдрома чаще всего является конфликт между корешком тройничного нерва и расположенными рядом с ним сосудами. Сущность анатомической операции в данном случае сводится к устранению этого конфликта, путем разъединения спаек между сосудом и корешком нерва и прокладкой между ними индифферентного материала. Необходимо отметить, что, несмотря на вполне определенные показания к анатомическим операциям, область их возможного применения у нас в стране, к сожалению неоправданно расширена. Так, например, операции, суть которых заключается в иссечении рубцов и спаек из области послеорперационной раны (невролоизы, менинголизы менингорадикулолизы и т.д.) на Западе давно уже не применяются. Доказано, что удаление рубцово-спаечной ткани нередко приводит к образованию еще более грубых рубцов, и, соответственно, к усилению болевого синдрома. Тем не менее, у нас по-прежнему во многих клиниках такие операции выполняются, и ни один-два раза, а иногда по 6 – 7 раз в области одной и той же послеоперационной раны. Ключевой принцип, лежащий в основе второго вида операций (деструктивных вмешательств) – это перерезка болепроводящих путей на всем протяжении нервной системы от нерва, корешков и проводящих путей спинного мозга до разрушения больвоспринимающих структур в головном мозге. Ранее считалось, что разрушая пути, по которым боль проводится с места возникновения до «центров восприятия боли», или разрушая сами эти «центры» в головном мозге, можно решить проблему тяжелых болевых синдромов. Однако дальнейшее наблюдение за больными, которым проводились такие операции наглядно показало, что в разные сроки (от 0,5 месяца до 1,5 лет в среднем) болевой синдром рецидивирует у боле чем 90% пациентов, при этом часто в более жестокой форме. Исходя из этого еще в 1992 году в Брюсселе, на совместном собрании специалистов в области изучения боли стран Европы и США, был принят консенсус, согласно которому все деструктивные вмешательства (за исключением чрескожных вмешательств при фасеточном синдроме) заменены методами нейромодуляции. Как это не досадно, представителей нашей страны во время принятия этого консенсуса не было. И что еще более неприятно, далеко не каждый специалист (или считающий себя таковым), который занимается этой сложной мультидисциплинарной проблемой, слышал об этом консенсусе. Поэтому у нас по-прежнему выполняются операции, разрушающие проводящие пути и структуры спинного и головного мозга. Это «можно понять», поскольку у нас пока еще применяется то, что мы можем и то, что дешево, а не то, что необходимо. Находись такой хирург, например, в Германии ему пришлось бы самому оплачивать операцию, которая большинством специалистов уже не признается, тем более, если такая операция вообще не вписана в стандарт лечения данной конкретной патологии. С третьим и основным видом современного хирургического лечения болевых синдромов вы можете ознакомиться в специальном разделе, посвященном полностью методам нейромодуляции.